Disfagia nell'anziano

  • La deglutizione fisiologica viene generalmente schematizzata in 4 fasi:
    1. la preparazione orale;
    2. lo stadio orale;
    3. lo stadio faringeo;
    4. lo stadio esofageo.
    Il non corretto funzionamento di uno di questi meccanismi può determinare una disfagia, cioè un’alterazione della deglutizione.

  • Nella maggior parte dei casi la disfagia cronica è provocata da disturbi neurologici come morbo di Parkinson, malattia del motoneurone, disturbi neuromuscolari, sclerosi multipla e morbo di Alzheimer. Altre cause di disfagia cronica sono:
    - anomalie strutturali come tumori di testa e collo, ingrossamento della tiroide, stenosi benigne;
    - infezioni da HIV, candida o herpes;
    - cause iatrogene, come per esempio la perforazione dell’esofago durante l’intubazione;
    - malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD), in seguito alla quale l’acido gastrico irrita e danneggia la mucosa dell’esofago;
    - avvelenamento e/o ustioni provocati, per esempio, dall’ingestione di prodotti domestici per la pulizia.

  • La valutazione clinica per rilevare una disfagia comprende 3 componenti:
    1. anamnesi generale e specifica;
    2. osservazione del paziente;
    3. esame clinico della deglutizione.
    L’anamnesi deve includere informazioni sui sintomi (perdita di appetito, perdita di peso, fastidio alla gola o al torace nella deglutizione della saliva), durata e gravità dei sintomi, presenza di sensazione di soffocamento e presenza di infezioni toraciche ricorrenti.

  • Per il controllo di tutti questi fattori ci si può avvalere di test o scale di valutazione o di screening. Tra i più noti c’è il test del bolo d’acqua di cui è raccomandato l’utilizzo per valutare il rischio di aspirazione tracheobronchiale in tutti i pazienti con ictus.
    Un altro test semplice e sufficientemente accurato è il Bedside Swallowing Assessment.

  • Il test del bolo d’acqua consiste nel bere un certo volume di acqua mentre l’esaminatore valuta la comparsa di senso di soffocamento o altri sintomi come tosse e sforzo nel deglutire.

  • Il Bedside Swallowing Assessment consiste nella valutazione di alcuni parametri (livello di coscienza, controllo della testa e del tronco, respirazione) e l’osservazione del paziente durante l’ingestione di un cucchiaino d’acqua.

  • Nei soggetti che, in seguito alla valutazione clinica, sono risultati a rischio di disfagia è indicata una valutazione clinica strumentale.
    L’esame diagnostico strumentale di elezione è la videofluoroscopia, utile sia nella fase di valutazione del grado di disfagia, sia nella fase di follow-up per monitorare la progressione del disturbo. Secondo gli studi, la videofluoroscopia è una tecnica dotata di elevata capacità diagnostica per la valutazione dei deficit deglutitori nei soggetti affetti da SLA, perché è in grado di identificarne il grado di compromissione e le cause determinanti. Inoltre la possibilità di eseguire lo studio con differenti tipi di bolo e con diversi atteggiamenti posturali permette di individuare gli espedienti in grado di migliorare la capacità deglutitoria.

  • Le possibili complicanze della disfagia,oltre alla malnutrizione, sono:
    - l’aspirazione di materiale estraneo, con conseguente broncopneumopatia ab ingestis;
    - la disidratazione;
    - l’emoconcentrazione, seguente alla disidratazione, con effetti secondari negativi sulla perfusione cerebrale e sulla funzione renale.

  • In relazione alla determinazione del grado di disfagia, la terapia nutrizionale deve porsi alcuni obiettivi principali:
    - prevenire l’aspirazione e favorire una deglutizione sicura;
    - mantenere o recuperare un adeguato stato nutrizionale.

  • Per prevenire l’aspirazione e favorire una deglutizione sicura sono raccomandate alcune posture:
    - far mangiare il soggetto seduto a 90°, con il busto eretto e un comodo appoggio degli avambracci;
    - posizionare il capo o il collo, in base alla fase della deglutizione deficitaria, in diverse posizioni per facilitare o proteggere la discesa del bolo;
    - ricorrere al decubito dorsale nei casi di ridotta peristalsi faringea.
    Inoltre bisognerebbe pianificare i pasti nei momenti in cui la persona è riposata e procedere lentamente, rispettando i tempi esecutivi e di attenzione del paziente.

  • Il trattamento dietetico della disfagia prevede l’uso di alimenti e bevande a densità modificata, somministrati secondo quattro livelli progressivi:
    1. dieta purea;
    2. dieta tritata;
    3. dieta morbida;
    4. dieta normale modificata.
    La supplementazione con integratori dietetici è indicata nei casi in cui l’assunzione alimentare è inadeguata.


Sitografia

Assistenza anziani - rivista on line

La rivista “Assistenza anziani” ha pubblicato un articolo centrato sulla disfagia e in particolare al ruolo dell’infermiere nell’assistenza. Sono fornite indicazioni sulla dieta e sulla consistenza dei cibi, fornendo consigli pratici su come rendere la consistenza dei cibi più adatta al soggetto disfagico. L’articolo è del 2006.

Centro Studi EBN

Il gruppo di lavoro di Evidence Based Nursing dell’Ospedale S. Orsola Malpighi di Bologna ha pubblicato nel 2007 un documento evidence based sul percorso assistenziale per il soggetto con disfagia orofaringea.

GISD

E’ il portale del gruppo di studio italiano sulla disfagia. Tramite il sito si possono avere informazioni sui corsi organizzati dalla GISD e si possono scaricare diversi documenti e in particolare la revisione medica delle linee guida per interventi sulla disfagia http://www.gisd.it/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=13.

Istituto Superiore di sanità

Nel 2008 l’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato un manuale su: Il paziente disfagico: manuale per familiari e caregiver. Nel testo sono fornite indicazioni pratiche sull’assistenza: precauzioni comportamentali durante l’assistenza, informazioni dietetiche, progressioni dietetiche e suggerimenti pratici per chi assiste durante il pasto.

Ospedali riuniti di Trieste

Gli Ospedali riuniti di Trieste hanno pubblicato un documento sulla disfagia rivolto al paziente utile per aiutarlo a capire che cos’è la disfagia, a chi rivolgersi qualora si sospetti di soffrirne e alcuni consigli per i soggetti che ne soffrono.

Scottish Intercollegiate Guidelines network

Lo Scottish Intercollegiate Guidelines network ha pubblicato le linee guida sulla gestione e identificazione del soggetto con disfagia causata da ictus. Le linee guida, in inglese, sono aggiornate al 2010. Scopo della linea guida è fornire agli operatori sanitari gli strumenti per ridurre la morbilità associata alla disfagia, attraverso una diagnosi precoce dei disturbi di deglutizione nei soggetti con ictus.

Linee guida SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion)

E’ il link alle linee guida per il trattamento del paziente con ictus. Considerata l’alta incidenza di disfagia nei soggetti con ictus, sono fornite indicazioni importanti per il trattamento e la prevenzione delle complicanze associate alla disfagia.

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