FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°4 - 2012 / Implementazione delle linee guida sul reprocessing della strumentazione endoscopica: indagine nei servizi di endoscopia digestiva e toracica della regione Friuli-Venezia Giulia - Rivista l'Infermiere N°4
SCIENZE INFERMIERISTICHE

Implementazione delle linee guida sul reprocessing della strumentazione endoscopica: indagine nei servizi di endoscopia digestiva e toracica della regione Friuli-Venezia Giulia

di Maurizio Giacomini (1), Luca Brugnaro (2), Antonio Nappo (3), Sonja Cedrone (4) , Renato Cannizzaro (5)

(1) Infermiere, Struttura Operativa Complessa di Gastroenterologia, IRCCS Centro di Riferimento Oncologico, Aviano (Pordenone)
(2) Infermiere, Clinica Cardiologica, Azienda Ospedaliera di Padova
(3) Infermiere, Struttura Operativa Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva
(4) Infermiera Coordinatrice, Struttura Operativa Complessa di Gastroenterologia
(5) Medico, Direttore Struttura Operativa Complessa di Gastroenterologia, IRCCS Centro di Riferimento Oncologico, Aviano (Pordenone)

Corrispondenza: mgiacomini@cro.it

RIASSUNTO
Introduzione L’infezione correlata a esame endoscopico ha un’incidenza molto bassa, ma a causa dell’alto numero di esami eseguiti ogni giorno nel mondo rimane la più frequentemente associata all’uso di un dispositivo medico. L’impiego di tecniche di reprocessing della strumentazione endoscopica conformi alle indicazioni fornite dalle linee guida sull’argomento è la misura più idonea per prevenire il rischio di infezione legato alla procedura. Lo scopo di questa indagine è verificare lo stato dell’arte sui metodi di reprocessing degli endoscopi nel Friuli-Venezia Giulia, usando come riferimento le raccomandazioni della Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008 dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi.
Materiali e metodi Allo studio, condotto tra ottobre 2010 e febbraio 2011, hanno partecipato tutti i 22 servizi di endoscopia digestiva e toracica – pubblici, privati e privati convenzionati – operanti nel territorio regionale. Mediante un questionario autosomministrato sono state raccolte, oltre a informazioni generali sui centri e gli operatori coinvolti, informazioni su una serie di aree specifiche che includevano elementi di tipo strutturale (come ambienti e attrezzature), aspetti relativi al processo (pulizia e disinfezione della strumentazione endoscopica) e componenti riguardanti la formazione e la sicurezza degli operatori e la loro percezione sulla qualità delle procedure utilizzate.
Risultati Per quanto riguarda gli aspetti strutturali, l’esame dei dati indica che più del 70% dei centri contattati non presentava carenze importanti rispetto ai locali utilizzati per il reprocessing della strumentazione endoscopica, che in circa la metà dei casi erano dotati di sistemi di ventilazione adeguati. Tutti i centri avevano macchine lavaendoscopi automatiche, disinfettatrici o sterilizzatrici, e usavano disinfettanti raccomandati. Nella maggior parte dei casi il personale coinvolto nelle procedure di reprocessing riferiva di avere conoscenze su precauzioni e prevenzione dei rischi correlati, ma solo in circa la metà dei centri erano previsti percorsi formativi specifici. La quasi totalità dei centri aveva protocolli operativi di riferimento, anche se non sempre esaustivi; soltanto 9 centri avevano però un sistema di tracciabilità che comprendeva tutte le varie fasi del processo. Dispositivi di protezione individuale come guanti e mascherine venivano utilizzati durante le pratiche di reprocessing nella grande maggioranza dei centri. Controlli microbiologici venivano effettuati regolarmente, anche se con frequenze differenti, in oltre il 50% dei casi. In base alle risposte fornite dagli operatori, una scarsa aderenza alle indicazioni fornite da linee guida e protocolli poteva essere attribuita a diversi fattori. Tra questi, un eccessivo carico di lavoro (segnalato per il 31,8% dei centri), carenza di personale dedicato o di attrezzature adeguate (22,7%) e mancanza di un sistema di tracciabilità efficace (31,8%).
Conclusioni Il confronto tra la pratica clinica dei centri di endoscopia che hanno partecipato all’indagine e le raccomandazioni delle linee guida dei CDC evidenzia una serie di aspetti sicuramente migliorabili, sia in termini di procedure sia rispetto alla formazione del personale, e ribadisce la necessità di monitorare il processo per garantire la sicurezza di pazienti e operatori. Il grado di aderenza alle indicazioni fornite dalle linee guida può tuttavia essere ritenuto complessivamente accettabile, anche se le aree di non adesione risultano disomogenee.
Parole chiave: reprocessing degli endoscopi, linee guida, endoscopia digestiva, endoscopia toracica, infezioni correlate all’assistenza (ICA)


Survey on the implementation of guidelines for reprocessing endoscopes in the endoscopic centers of the Friuli-Venezia Giulia region

ABSTRACT
Introduction The incidence of infectious complications resulting from endoscopy is very low, but because of the high number of endoscopic procedures performed daily worldwide they remain the most frequent infections associated with the use of medical devices. Proper reprocessing of endoscopes according to established guidelines is the most effective measure to prevent the risk of pathogen transmission during endoscopy. The aim of this survey was to investigate the reprocessing techniques routinely employed in endoscopy centers in Friuli-Venezia Giulia, using as reference the Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008 of the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Materials and methods The survey, conducted between October 2010 and February 2011, involved all the 22 (public, private or semi-private) regional centers of gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. A self-report questionnaire was used to collect both general information about the centers and their staff and data on specific issues, such as characteristics of the facilities where endoscopes were reprocessed, equipment available, methods for cleaning and disinfection/sterilization, training and safety of the personnel assigned to reprocess endoscopes and quality monitoring procedures.
Results With regard to the structural aspects, the data collected indicate that in more than 70% of the centers the facilities used for the reprocessing of endoscopes were adequate, and equipped with a suitable ventilation system in about half of the centers. All the centers had automated endoscope reprocessors and used appropriate disinfectants. In most cases the personnel who reprocessed endoscopes had good knowledge of biological and chemical hazards, but only approximately half of the centers had specific educational programs. Almost all centers had endoscope reprocessing protocols, though not always comprehensive, but only 9 had a record-keeping system covering all steps of the process. Personal protective equipment, such as gloves or masks, was used routinely in almost all centers, and microbiological tests were performed on a regular basis in more than half of the centers. According to the reprocessing personnel, poor compliance with the recommendations provided by guidelines and protocols might be attributed to a series of factors including excessive workload (31.8% of the centers), shortage of staff or equipment (22.7%) and lack of an effective record-keeping system (31.8%).
Conclusions Overall, the level of compliance with reprocessing guidelines may be considered acceptable, even if the results obtained for the various centers were heterogeneous. However, there is clearly still room for improvement, both in terms of procedures and quality of staff training.
Key words: endoscope reprocessing, guidelines, gastrointestinal endoscopy, bronchoscopy, healthcare-associated infections (HAIs)

 
INTRODUZIONE
Le attrezzature mediche sono un potenziale veicolo per il trasferimento di microrganismi patogeni e una sorgente significativa di infezioni nosocomiali (Schabrun, Chipchase, 2006). In particolare, anche se l’incidenza stimata è molto bassa (pari a 1 infezione su 1.800.000 procedure, 0,000056%), dato l’alto numero di esami effettuati ogni giorno in tutto il mondo le infezioni correlate a procedure endoscopiche rimangono quelle più frequentemente associate all’uso di un dispositivo medico (Andrieu et al., 1995; ASGE, 2001; Kimmey et al., 1993; Regione Emilia-Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, 2006a; Rutala et al., 2008; Schembre, 2000; Spach et al., 1993).
Sebbene non sempre sia possibile stabilire un nesso causale, va sottolineato che le indagini condotte a questo proposito sono concordi nel ritenere che la quasi totalità delle infezioni contratte in seguito a un esame endoscopico sia riconducibile all’impiego di tecniche di pulizia e disinfezione non ottimali. Nella grande maggioranza dei casi la trasmissione di infezioni potrebbe essere evitata mediante un reprocessing della strumentazione endoscopica corretto, eseguito secondo le indicazioni fornite dalle linee guida sull’argomento; inoltre, l’implementazione dei sistemi di sorveglianza porterebbe a una riduzione degli oneri clinico-finanziari attribuibili alle infezioni esogene endoscopia-correlate (FISMAD, 2004; Regione Emilia-Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, 2006a, 2006b; Rutala et al., 2008; Seoane-Vazquez et al., 2007).
Nel corso degli anni diverse organizzazioni e società scientifiche, come i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi e in Italia l’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia-Romagna, hanno aggiornato sistematicamente le raccomandazioni mirate a ridurre il rischio di infezioni correlate a esami endoscopici. Rimangono, costanti nel tempo, elementi di efficacia provata a sostegno dell’attuazione di validi programmi di prevenzione che includono una pulizia meccanica meticolosa della strumentazione, misura di importanza fondamentale in quanto in grado di eliminare la maggior parte della contaminazione microbica. L’esecuzione di procedure adeguate, da parte di personale sanitario addestrato e accreditato e con monitoraggio regolare dell’intero ciclo di reprocessing, risulta essenziale per garantire la sicurezza di pazienti e operatori (Leung, 2000).
Il trasferimento e l’implementazione nella pratica clinica delle conoscenze e delle indicazioni oggi disponibili è però lento e non omogeneo nei differenti contesti sanitari, per vari motivi; tra questi, le difficoltà nella diffusione delle informazioni scientifiche più recenti, la complessità delle modifiche necessarie per adottare nuovi protocolli operativi, la presenza di questioni specifiche ancora non risolte e problemi legati ai singoli contesti organizzativi, inclusa la carenza di risorse umane, economiche o strutturali.
Con questa indagine multicentrica ci siamo proposti di ottenere un quadro della situazione relativa ai servizi di endoscopia digestiva e toracica della regione Friuli-Venezia Giulia, utilizzando come riferimento le raccomandazioni principali fornite dalla Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008 dei CDC (Rutala et al., 2008)1; il grading delle raccomandazioni è riportato nella Tabella 1.

Tabella 1.Classificazione delle raccomandazioni delle linee guida dei CDC (Rutala et al., 2008)

Lo studio ha inoltre valutato la percezione degli operatori sanitari coinvolti nel reprocessing della strumentazione endoscopica rispetto ai fattori che influenzano l’implementazione di tali indicazioni.

MATERIALI E METODI
L’indagine è stata condotta nel periodo compreso tra ottobre 2010 e febbraio 2011, utilizzando un questionario autosomministrato che è stato proposto a tutti i servizi di endoscopia digestiva e toracica – pubblici, privati e privati convenzionati – della regione Friuli-Venezia Giulia. Il questionario è stato inviato ai centri inclusi nello studio via fax o e-mail; la restituzione dei questionari, compilati da operatori direttamente coinvolti nel reprocessing della strumentazione endoscopica, è avvenuta mediante le stesse vie.
Il questionario è stato costruito, dal punto di vista concettuale e metodologico, in base agli indicatori utilizzati dal gruppo di lavoro della Regione Emilia-Romagna nella scheda di raccolta dati per la conduzione di audit sul reprocessing degli endoscopi in servizi di endoscopia digestiva e respiratoria (Regione Emilia-Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, 2006a).
La sezione iniziale riguarda informazioni generali sulle caratteristiche dei centri e del personale sanitario, mentre la parte centrale si articola in 4 aree principali: struttura (che comprende ambienti, attrezzature, formazione degli operatori, protocolli), processo (pulizia, disinfezione), esito (tracciabilità, controlli microbiologici) e sicurezza (dispositivi di protezione, percezione della qualità delle procedure). La sezione finale, a risposta multipla, è dedicata alla valutazione dei fattori che possono determinare una mancata adesione alle indicazioni disponibili per un reprocessing corretto della strumentazione endoscopica.
I dati raccolti, espressi in termini di frequenze assolute e relative, sono stati elaborati con Microsoft 
Excel 2003; le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma SPSS (versione 17.0).
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Indipendente del Centro di Riferimento Oncologico di Aviano (protocollo n. 43-2010).

RISULTATI
Hanno partecipato all’indagine tutti i 22 centri contattati, corrispondenti alla totalità dei servizi di endoscopia digestiva e toracica operanti nel territorio regionale; le loro caratteristiche generali sono riassunte nella Tabella 2.

Tabella 2.Caratteristiche generali dei centri inclusi nello studio

Al momento della rilevazione personale infermieristico era presente con una media di 4,6 unità/centro, coadiuvato da personale di supporto nel 50% dei casi.

Ambienti, attrezzature, disinfettanti
In 16 centri (72,7%) i locali utilizzati erano destinati esclusivamente al reprocessing della strumentazione endoscopica, mentre negli altri la destinazione era promiscua. Dodici centri (54,5%) erano dotati di un sistema di ventilazione per il ricambio dell’aria. Quasi tutti i centri presentavano piani di lavoro lavabili e disinfettabili con lavelli in acciaio adatti all’immersione degli strumenti; 16 centri (72,7%) avevano sorgenti di aria compressa e 13 (59,1%) sistemi per il vuoto.
Macchine lavaendoscopi automatiche, disinfettatrici o sterilizzatrici erano presenti in tutti centri (sterilizzatrici nel 50% dei casi); apparecchi a ultrasuoni, utili per la pulizia meccanica degli accessori, erano disponibili in 21 centri (95,5%). Tre centri (13,6%) praticavano sporadicamente cicli di alta disinfezione manuale.
I disinfettanti impiegati per il reprocessing della strumentazione endoscopica erano eterogenei, e in alcuni servizi venivano usati più principi attivi. L’82% circa dei centri utilizzava soluzioni di acido peracetico, il 6% soluzioni di glutaraldeide, mentre il 3% usava soluzioni di ortoftalaldeide, acqua superossidata o composti di ammonio quaternario (vedi Box 1).

Box 1. Raccomandazioni delle linee guida dei CDC 2008: ambienti, attrezzature, disinfettanti

Formazione del personale
Box 2. Raccomandazioni delle linee guida dei CDC 2008: formazione del personalePersonale infermieristico partecipava alle attività di endoscopia in 21 centri (95,5%); in 4 (18,2%) era presente personale (infermieri o personale di supporto) dedicato esclusivamente al reprocessing della strumentazione. In 9 centri (40,9%) gli operatori neo-inseriti non avevano partecipato a eventi formativi sulle pratiche di reprocessing, mentre in 10 (45,5%) non erano previsti percorsi di formazione-inserimento sui rischi correlati alle procedure di disinfezione. In 12 centri (54,5%) il personale coinvolto nel reprocessing non aveva partecipato, nel biennio 2008-2009, a eventi formativi specifici della durata complessiva di almeno 4 ore. Otto centri (36,4%) avevano un sistema di monitoraggio delle competenze; in 13 (59,1%) gli obiettivi formativi dei piani di inserimento comprendevano elementi relativi al reprocessing. Il personale coinvolto nelle pratiche di reprocessing riferiva di avere conoscenze in merito alle precauzioni standard e aggiuntive o conoscenze sulla prevenzione e gestione dei rischi chimici rispettivamente nell’81,8% e nel 77,3% dei casi (vedi Box 2).

Protocolli operativi e tracciabilità del processo
Un protocollo di riferimento, comprendente indicazioni relative alle varie fasi del reprocessing (decontaminazione, pulizia, disinfezione, sterilizzazione e stoccaggio della strumentazione endoscopica) e alla sicurezza degli operatori, era presente nel 95,5% dei casi (21 centri). Soltanto 13 centri (59,1%) avevano però un protocollo con istruzioni precise sulla pulizia e disinfezione delle macchine lavastrumenti, mentre in 10 centri (45,5%) il protocollo prevedeva la definizione della matrice delle responsabilità e disposizioni sulle modalità di trasporto degli strumenti (sporchi o puliti). In 16 centri (72,7%) il protocollo includeva indicazioni riguardanti lo smaltimento dei rifiuti e in 18 (81,8%) la disinfezione di ambienti e superfici.Box 3. Raccomandazioni delle linee guida dei CDC 2008: protocolli operativi e trac-ciabilità del processo
Per 16 centri (72,7%) si riportava l’esistenza di un sistema di tracciabilità mirato a garantire la corretta esecuzione delle procedure, che in 12 centri (54,5%) comprendeva la registrazione di dati specifici come identificativi di pazienti e operatori ma che solo in 9 casi (40,9%) coinvolgeva tutte le fasi del processo. Per 15 centri (68,2%) si definiva come sistema di tracciabilità la presenza di print-out delle macchine impiegate, che interessava unicamente la fase di disinfezione. I centri che utilizzavano un sistema di valutazione del reprocessing, inteso come raccolta dati sulle pratiche adottate mediante check list o possibili momenti di audit, erano 4 (18,2%) (vedi Box 3).

Fasi del reprocessing
In 18 centri (81,8%) gli endoscopi sporchi erano abitualmente sottoposti a un iniziale controllo visivo di integrità; in tutti venivano detersi con una soluzione enzimatica, eliminata dopo ogni uso in 14 centri (63,6%). Per la pulizia dei canali in 10 centri (45,5%) si impiegavano scovolini o spazzolini pluriuso, che in 5 casi (22,7%) non venivano riprocessati tra un utilizzo e l’altro. In 19 centri (86,4%) gli accessori riutilizzabili (come pinze e anse) erano sottoposti a un ciclo di detersione con apparecchi a ultrasuoni prima della sterilizzazione, effettuata nella totalità dei centri. I contenitori e i connettori per l’irrigazione del canale aria/acqua venivano riprocessati quotidianamente in 17 centri (77,3%).
In tutti i centri gli endoscopi erano sottoposti a procedure di alta disinfezione/sterilizzazione automatica; in 8 (36,4%) gli strumenti venivano trattati con alcol (etilico o isopropilico al 70%) e aria compressa.
In 20 centri (90,9%) gli endoscopi erano stoccati in posizione verticale in armadi sprovvisti di un sistema di aerazione; in 17 centri (77,3%) gli accessori sterilizzati erano conservati in un ambiente chiuso e al riparo da polvere, luce e umidità. Cicli a vuoto di autopulizia delle macchine lavastrumenti venivano eseguiti quotidianamente in 6 centri (27,3%), settimanalmente in 8 (36,4%) e mensilmente in 1 (4,5%), mentre 4 centri (18,2%) non li effettuavano mai. In 3 centri (13,6%) la strumentazione endoscopica era sottoposta a reprocessing a inizio giornata (vedi Box 4).

Box 4. Raccomandazioni delle linee guida dei CDC 2008: fasi delreprocessing

Sicurezza e controlli
Per quanto riguarda l’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, nella quasi totalità dei centri durante le pratiche di reprocessing gli operatori usavano guanti (22 centri) e mascherine con visiera (21 centri), mentre cuffie e copricamice erano di norma indossati rispettivamente nel 77,3% e nel 63,6% dei casi.
In 17 centri (77,3%) venivano effettuati controlli microbiologici, che nel 72,7% dei casi contemplavano anche la strumentazione endoscopica; i controlli erano eseguiti regolarmente in 12 centri (54,5%), con frequenza settimanale (13,6%), mensile (22,7%) o semestrale (18,2%). Sempre in 12 centri i controlli microbiologici includevano le macchine lavastrumenti, con cadenza settimanale, mensile o semestrale rispettivamente nel 4,5%, nel 13,6% e nel 9,1% dei casi. Otto centri (36,4%) avevano un sistema di documentazione della pulizia e disinfezione routinaria delle macchine lavaendoscopi.
In 10 centri (45,5%) erano presenti protocolli o istruzioni operative per la registrazione delle complicanze correlate alle pratiche endoscopiche. Nel caso di un evento epidemico, erano previste campionature microbiologiche sugli endoscopi in 9 centri (40,9%), sulle macchine lavastrumenti e sulle superfici di lavoro in 7 centri (31,8%), sulle superfici ambientali in 4 centri (18,2%) (vedi Box 5).

Box 5. Raccomandazioni delle linee guida dei CDC 2008: sicurezza e controlli

Percezione della qualità delle procedure
La parte finale del questionario indagava la percezione degli operatori sulla qualità effettiva delle pratiche abituali di reprocessing della strumentazione endoscopica. A questo proposito, secondo il personale di 16 centri (72,7%) in molte delle procedure non si rispettavano completamente i passaggi previsti dai protocolli raccomandati. La scarsa aderenza alle raccomandazioni veniva attribuita a differenti fattori: eccessivo carico di lavoro o mancanza di un sistema di tracciabilità efficace (31,8% dei centri), carenza di personale preposto o di attrezzature adeguate (22,7%), assenza di controlli microbiologici (18,2%), protocolli interni non aggiornati o inesistenti (9,1%).

DISCUSSIONE
Le indicazioni contenute nelle linee guida dei CDC hanno come obiettivo fondamentale la riduzione dei tassi di infezioni correlate all’assistenza attraverso l’uso di metodiche appropriate per la pulizia e la disinfezione/sterilizzazione di ambienti e dispositivi sanitari. L’indagine condotta aveva lo scopo di investigare le procedure abitualmente utilizzate per il reprocessing della strumentazione endoscopica nei servizi di endoscopia del Friuli-Venezia Giulia, per poi valutarle alla luce delle principali raccomandazioni di efficacia provata fornite a questo proposito dalle linee guida. Sono state inoltre raccolte informazioni sui fattori che secondo il personale coinvolto potevano ostacolare l’implementazione di tali raccomandazioni. All’indagine hanno partecipato tutti i centri di endoscopia toracica e digestiva operanti nel territorio regionale: il quadro ottenuto può quindi essere considerato rappresentativo e significativo.
Dall’esame degli elementi strutturali sono emerse in alcuni casi carenze relative agli ambienti; in circa un quarto dei centri il reprocessing degli endoscopi avveniva infatti in locali a destinazione promiscua, mentre quasi la metà era priva di sistemi di ventilazione idonei a prevenire rischi quali l’esposizione ai vapori dei disinfettanti. I requisiti minimi raccomandati da normative e linee guida non trovavano pertanto completa applicazione. In tutti i centri erano però presenti macchine disinfettatrici-sterilizzatrici, il cui impiego assicurava, rispetto alle procedure manuali, una maggiore standardizzazione e affidabilità del processo; inoltre, 21 centri erano dotati degli apparecchi a ultrasuoni consigliati per la pulizia degli accessori. Positivi sono anche i dati relativi ai disinfettanti utilizzati, con la diffusione di principi attivi (come l’acido peracetico) potenzialmente meno dannosi per operatori, pazienti e ambiente.
Per quanto concerne la formazione del personale, va sottolineato lo sforzo nella diffusione della cultura della sicurezza: nella grande maggioranza dei centri gli operatori avevano ricevuto nozioni in merito a precauzioni standard e aggiuntive e sulla prevenzione e gestione dei rischi chimici e biologici. D’altra parte, i momenti di sviluppo di conoscenze e competenze si limitavano spesso alla fase di inserimento del nuovo personale, e solo in circa la metà dei centri erano previsti eventi educativi specifici e programmi di formazione continua. In molti casi si è rilevata la mancanza di una valutazione sistematica del fabbisogno formativo; soltanto in 8 centri era presente un sistema di monitoraggio delle competenze.
Quasi tutti i centri avevano un protocollo che definiva le fasi basilari del reprocessing e che nella maggior parte dei casi includeva indicazioni sullo smaltimento dei rifiuti e sulla disinfezione di superfici e ambienti. In circa la metà dei centri venivano fornite disposizioni precise anche su pulizia e disinfezione delle macchine lavastrumenti, modalità di trasporto degli endoscopi e matrice delle responsabilità (“chi fa che cosa”), elementi forse non essenziali ma comunque meritevoli di una corretta definizione metodologica. In generale le procedure utilizzate sono risultate conformi alle raccomandazioni delle linee guida, soprattutto rispetto ai punti più critici del processo.
Per almeno una parte dei centri rimanevano però aree specifiche migliorabili mediante l’adozione di misure più appropriate, come l’eliminazione delle soluzioni detergenti enzimatiche dopo ogni utilizzo o l’impiego di materiale monouso per la pulizia degli strumenti. In alcuni casi indubbiamente suscettibile di miglioramenti era anche il sistema di tracciabilità utilizzato, che soltanto in 9 centri comprendeva tutte le fasi del processo e che in circa un terzo dei centri non prevedeva la registrazione di dati salienti quali gli identificativi di pazienti e operatori.
Rispetto ai risultati di indagini precedenti (Brusaferro et al., 2000), progressi notevoli si sono riscontrati soprattutto nel contenimento del rischio chimico e nell’utilizzo dei dispositivi di protezione individuale, in particolare per mezzi di barriera come mascherine e copricamice.
Pur ravvisandone l’opportunità, i CDC non raccomandano esplicitamente l’effettuazione routinaria di controlli microbiologici, che venivano comunque eseguiti regolarmente in oltre la metà dei centri. Meno del 50% dei centri aveva invece un sistema di registrazione delle complicanze correlate a esami endoscopici; sistema necessario, nel caso di procedure invasive complesse, per monitorare efficacemente gli esiti e allertare eventuali strutture di sorveglianza.
Lavorare in un contesto sicuro: i dati raccolti nel corso dello studio evidenziano che in più di due terzi dei centri gli operatori che si occupavano del reprocessing della strumentazione endoscopica avevano la percezione che le procedure attuate non rispettassero completamente le indicazioni di protocolli e linee guida. I fattori individuati come possibili cause di questa scarsa aderenza alle raccomandazioni disponibili includevano gli alti carichi di lavoro e la carenza di personale o attrezzature, ma anche componenti più specificamente legate al processo come la mancanza di sistemi di certificazione delle sue varie tappe, di protocolli aggiornati o di indicatori di risultato (controlli microbiologici) a garanzia dell’appropriatezza delle pratiche in uso.

CONCLUSIONI
Lo studio che abbiamo condotto ha permesso di rilevare il grado di implementazione delle raccomandazioni fornite dalle linee guida sul reprocessing della strumentazione nei centri regionali di endoscopia digestiva e toracica e di quantificarlo rispetto alle diverse componenti e fasi del processo; si propone quindi come punto di partenza per ulteriori indagini e ricerche finalizzate alla progettazione formativa degli operatori e alla progettazione organizzativa del lavoro. Lo studio può essere utilizzato sia per sostenere ipotesi di ricerca sulle “questioni irrisolte”, come le variabili che determinano una mancata aderenza alle raccomandazioni prese in esame, sia per verificare l’efficacia di approcci impiegabili nei processi di implementazione delle raccomandazioni quali la formazione sul campo, percorsi diagnostici e terapeutici, valutazioni economiche di tecnologie e metodiche relative alle dimensioni di costo, efficacia, beneficio o qualità percepita.
Anche se nel complesso il livello di aderenza alle raccomandazioni può essere ritenuto accettabile, dal confronto con le linee guida dei CDC emergono aree di sviluppo professionale e di pratica clinica non consolidate, con carenze colmabili attraverso:

  • lo sviluppo di programmi formativi specifici quali opportunità di crescita professionale e di impatto sugli outcome della qualità assistenziale (contenimento del rischio clinico, appropriatezza, efficacia, efficienza, ecc.);
  • lo sviluppo di percorsi clinico-assistenziali basati sulle prove di efficacia, adattati al contesto strutturale e alle risorse disponibili, in un’ottica dinamica rispetto alle indicazioni future delle stesse linee guida;
  • lo sviluppo e l’implementazione di un sistema di indicatori robusti che mirino al contenimento dei costi, di elevata affidabilità, applicabilità e grado di sicurezza.


Le difficoltà maggiori incontrate nella fase preparatoria dello studio sono riconducibili all’individuazione delle strutture da coinvolgere nell’indagine, per la mancanza di un’anagrafica regionale e nazionale delle stesse che potrebbe essere utile ai professionisti per il confronto e il supporto. Oggi il confronto è lo strumento più efficace per risolvere i dubbi della pratica clinica, ed è utile anche al cittadino nella scelta dei servizi di cura e assistenza.
 

BIBLIOGRAFIA

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Ringraziamenti
Si ringraziano per la collaborazione tutti i centri di endoscopia digestiva e toracica della regione Friuli-Venezia Giulia.

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