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ESPERIENZE

La terapia nutrizionale nell'anoressia: come gestire e valutare il pasto assistito

di Nicholas Delfrate (1), Paola Bergamasco (2)

(1) Infermiere
(2) Coordinatore Infermieristico S.C. Clinica Psichiatrica, AOU "Maggiore della Carità", Novara

Corrispondenza: nickj.vsnm14@gmail.com; paola.bergamasco@maggioreosp.novara.it

Premessa
L’Anoressia Nervosa (AN) è il Disturbo del Comportamento Alimentare (DCA) più diffuso: ha un’incidenza di 8 nuovi casi su 100.000 persone e una prevalenza tra 0,2% e 0,9% (ministero della Salute, 2013). L’AN si presenta solitamente con una condotta alimentare alterata caratterizzata da comportamenti volti al controllo del peso corporeo, messi in atto sia durante il pasto, i rituali del pasto, sia dopo, i comportamenti compensativi, e da restrizione alimentare sia calorica che di nutrienti, che può esitare in calo ponderale marcato con stati di malnutrizione più o meno gravi (ministero della Salute, 2013).

Il trattamento di questa complessa psicopatologia necessita di un approccio multidisciplinare, affidando il caso ad un team di esperti (psichiatra, dietologo, dietista, infermiere e altri), fermo restando che il punto focale è la terapia nutrizionale, che si propone l’obiettivo terapeutico del recupero del peso corporeo, per la risoluzione delle complicanze associate alla malnutrizione e per la stabilizzazione clinica dei pazienti. Dal punto di vista riabilitativo l’obiettivo è di normalizzare la condotta alimentare, per contenere tutte le manifestazioni sintomatiche e recuperare un’esperienza alimentare “normale” (Ministero della Salute, 2013; Marzola et al., 2013).

In letteratura, purtroppo, mancano studi di qualità sul trattamento dei pazienti anoressici. Ad oggi le strategie più sostenute prevedono un programma alimentare con aumentato introito calorico e allargamento delle scelte nutrizionali, per rendere la dieta più varia ed equilibrata, oltre a fornire un introito calorico che, aumentato per step, favorisca il recupero del peso corporeo, tenendo anche in considerazione la tolleranza dei pazienti al nuovo regime dietetico (Marzola et al., 2013). Il pasto assistito è l’intervento più utilizzato per questi fini: esso consiste nell’assistere e sorvegliare il paziente durante il pasto con lo scopo di abbattere gli ostacoli che lo separano dalla ripresa di un’adeguata condotta alimentare (ministero della Salute, 2013). Tuttavia mancano indicazioni chiare sulla gestione di questa pratica, mentre le uniche citazioni presenti in letteratura sottolineano l’importanza terapeutica del pasto assistito, segnalando la necessità di studi più approfonditi (Kells et al., 2013).

Obiettivi dello studio e metodi di realizzazione
Obiettivo n°1: individuare, tramite una revisione della letteratura scientifica internazionale, lo standard di assistenza più idoneo per la gestione del pasto assistito nei pazienti anoressici.

Obiettivo n°2: costruire uno strumento di valutazione del pasto assistito e testarlo per valutarne l’aderenza alla realtà e per monitorare il percorso terapeutico nei pazienti anoressici, così da poter uniformare l’assistenza prestata a questa tipologia di clienti.

La revisione della letteratura è stata effettuata consultando la banca dati PubMed attraverso 5 stringhe di ricerca: delle 823 citazioni recuperate, 12 sono state considerate rilevanti ai fini dello studio e sono state incluse poiché rispettavano i criteri di inclusione: studi circa il trattamento dell’AN in strutture ospedaliere, articoli in lingua italiana e inglese, disponibilità degli stessi in formato full text. A questi records sono state aggiunte altre due citazioni, una reperita tramite il motore di ricerca Google, l’altra presso il reparto SPDC dell’AOU Maggiore della Carità di Novara. Gli articoli analizzano aspetti della gestione del pasto assistito; essi, tra l’altro, sono abbastanza recenti, in quanto sono stati pubblicati tra il 1996 e il 2014. Tutte le citazioni incluse sono state valutate criticamente seguendo le check-list CASP: 6 articoli risultano di buona o discreta qualità, per i restanti 8 non è stato possibile svolgere la valutazione per impossibilità a rispondere ad alcune domande delle check-list, ma sono stati ugualmente inclusi per le informazioni contenute ritenute rilevanti ai fini degli obiettivi.

Lo strumento di valutazione è stato costruito estrapolando dalle fonti selezionati i parametri meritevoli di monitoraggio, che sono divenuti 9 dei 10 items della scala. Lo strumento è stato sottoposto ad una commissione di esperti dell’AOU Maggiore della Carità di Novara per la validazione: la commissione ha validato la scala e suggerito l’introduzione di un ulteriore item, reputato rilevante ai fini della valutazione del pasto assistito.

Lo strumento è stato testato conducendo uno studio presso l’AOU Maggiore della Carità di Novara e la Casa di Cura “Ville Turina Amione” di San Maurizio Canavese, che ha coinvolto un campione di 8 pazienti, tutte di sesso femminile, con diagnosi di AN ricoverate presso le strutture sopra citate. 

Risultati dell’esperienza
Lo standard gestionale del pasto assistito ricavato prevede un piano alimentare di 6 pasti: 3 principali (colazione, pranzo e cena) e altrettanti spuntini, la cui composizione è stabilita congiuntamente da paziente e dietologo/dietista, per rispettare gli obiettivi di trattamento prefissati (Wakefield e Williams, 2009). Il pasto viene consumato in regime di pasto assistito e in gruppo con altri pazienti anoressici e la supervisione di un operatore adeguatamente formato, ad esempio psicologo, dietista, terapista della riabilitazione psichiatrica, infermiere (Sylvester e Forman, 2008; Wakefield e Williams, 2009). Il tempo per consumare le portare fornite è limitato (Sylester e Forman, 2008) e può essere stabilito discrezionalmente dai centri, con limite massimo consigliabile di 20-30 minuti per colazione e spuntini e 40-60 minuti per pranzo e cena. Al termine del pasto, i pazienti hanno un periodo di riposo di 1-2 ore (tempo a discrezione), durante il quale devono essere sorvegliati affinché non pratichino esercizio fisico e non usino i bagni (Rock e Curran-Celentano, 1996; Sylvester e Forman, 2008; Zeppegno et al., 2014), che devono restare chiusi per tutta la durata del riposo; se i pazienti hanno storia di comportamenti di compensazione il periodo di riposo sarà di minimo 2 ore (Wakefield e Williams, 2009). Qualora il pasto non venga consumato interamente, i pazienti dovranno consumare sotto supervisione diretta una dose di integratore alimentare (Wakefield e Williams, 2009).

La revisione ha permesso di elaborare una scala di valutazione (Appendice 1) composta da 10 items che valutano gli aspetti più importanti rilevati dalle evidenze:

  1. livello di appetito percepito, valutato con una scala numerica da 0 (zero) a 3;
  2. modalità di approccio al pasto, che può essere rifiutante, riluttante, accettante o vorace;
  3. diario alimentare;
  4. durata del pasto, in minuti;
  5. rituali del pasto, valutabili con risposta sì/no, cioè se il comportamento è stato osservato o no, tra i seguenti:
    1. tagliare il cibo in pezzi molto piccoli;
    2. mangiare molto lentamente;
    3. evitare certi alimenti;
    4. mangiare il cibo in un preciso ordine;
    5. manipolare pasti/portate;
       
  6. supplementi alimentari, specificando tipologia e quantità;
  7. nutrizione artificiale (NA), precisando via di somministrazione, tipologia della miscela e quantità;
  8. livello di sazietà percepito, sempre con scala NRS da 0 a 3;
  9. comportamento e umore dopo il pasto:
    1. nascondere cibi;
    2. rabbia;
    3. depressione;
    4. paura;
    5. ansia;
    6. preoccupazione;
       
  10. comportamenti di compensazione:
    1. vomito autoindotto;
    2. abuso di diuretici/lassativi, calcolato sull’uso del bagno;
    3. esercizio fisico, anche estenuante.


L’applicazione dello strumento nella realtà ha permesso di stabilire l’effettiva osservabilità degli items, per cui è stata possibile anche la costruzione di grafici di trend temporale che mostrano il comportamento del “paziente medio”, ottenuto dalla media dei valori di ogni parametro di tutto il campione per giorno di osservazione.

Dall’osservazione condotta si può dedurre che i pasti siano stati graditi nel loro complesso, come mostrano i grafici 1-3 e il diario alimentare (Grafico 4).

Grafico 1 - Livello di appetito    Grafico 2 - Modalità di approccio al pasto

Grafico 1. L’andamento medio del livello di appetito durante i sette giorni di osservazione mostra che il valor medio è tendente a 2, associato ad un livello di appetito intermedio, sia per la colazione che per il pranzo. Gli altri valori sono 0, per appetito assente, 1, se appetito lieve, e 3, cioè un livello massimo.

Grafico 2. Il trend medio della modalità di approccio al pasto risulta in un valor medio, sia a colazione che a pranzo, tende a 3, che identifica una modalità accettante. Gli altri valori sono 1 se i pazienti sono rifiutanti, 2 se riluttanti, e 4 nel caso di approccio vorace.

Grafico 3 - Livello di sazietà    Grafico 4 - Diario alimentare: consumo dei pasti

Grafico 3. L’andamento del livello di sazietà medio fa notare una certa stabilità attorno al valore 2 (intermedio) per tutta la durata dell’osservazione. La codifica dei valori è la medesima del livello di appetito.

Grafico 4. È mostrato il consumo medio del pasto nei sette giorni di osservazione. I valori sono stati ricavati dapprima valutando il consumo medio del pasto fornito per paziente per giorno di osservazione, in base al numero di portate fornite. Successivamente, è stato costruito il trend della media globale, riportato nel grafico, ottenuto come media dei valori di consumo precedenti di tutte le pazienti per singolo giorno di osservazione. Tali valori evidenziano che i pasti forniti al campione in oggetto sono stati consumati, in media, quasi nella loro totalità, grazie ad una discreta compliance del campione in esame.

La durata media dei pasti è rimasta nei limiti fissati. La nutrizione artificiale e i supplementi alimentari sono stati consumati interamente e con buona accettazione da parte delle pazienti, sebbene esperienze precedenti evidenzino come tale situazione non sia così comune: alcuni pazienti precedentemente ricoverati avanzavano integratori, altri rifiutavano la NA completamente.

Lo strumento ha permesso di controllare e contenere, anche, i rituali del pasto: i più osservati sono stati “tagliare il cibo in pezzi molto piccoli”, “mangiare molto lentamente” ed “evitare certi cibi”, cioè i comportamenti sintomatici più tipici e potenzialmente influenti sul consumo del pasto.

La situazione è analoga per i comportamenti post-prandiali: depressione, ansia e preoccupazione, reazioni psicologiche tipiche dei pazienti anoressici verso il cibo, sono stati i più frequenti, sebbene sia necessaria una maggiore enfasi sulle cause di tali reazioni, cioè se siano effettivamente connesse al cibo oppure ad altri eventi.

Il modello gestionale ha permesso di evitare la messa in atto dei comportamenti di compensazione, solo l’esercizio fisico è stato rilevato in una paziente, peraltro in forma blanda. 

Discussione e conclusioni
Dalla revisione è stato possibile ricavare un modello di gestione del pasto assistito sulla base delle evidenze disponibili, seppure di qualità non eccelsa; inoltre i risultati ottenuti hanno permesso di comprendere che i modelli finora sfruttati, nonostante fossero basati sull’opinione di esperti, hanno una loro effettiva validità. Restano comunque necessari ulteriori studi dal rigore metodologico più elevato che chiariscano il razionale delle azioni da compiere e le conseguenze della mancata attuazione delle stesse.

Lo strumento di valutazione si è rivelato un utile mezzo per monitorare il percorso terapeutico e riabilitativo che i pazienti anoressici svolgono, capace anche di evitare una eccessiva dispersione di informazioni legate al pasto assistito. Sono tuttavia necessari ulteriori studi per verificare l’effettiva sensibilità, specificità e validità dello strumento testandolo su campioni più ampi di pazienti. Lo strumento, inoltre, potrebbe essere utile per una valutazione globale del ricovero, calcolando, per ogni item, il valor medio di tutti i valori osservati durante l’intero percorso di ricovero.

La figura dell’infermiere, dall’esperienza di questo studio, risulta arricchita nella propria competenza professionale, potendo collaborare e integrare altri professionisti della salute nella gestione del pasto assistito, nel controllare che i pazienti non attuino i comportamenti compensativi e, addirittura, gestendo le crisi di ansia e panico relative al cibo dei pazienti affetti da DCA, fermo restando che debba essere adeguatamente formato per la gestione di queste situazioni particolari. 

Responsabilità
Gli Autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi relativamente all’articolo presente e che esso non è stato oggetto di precedenti pubblicazioni, né proposto ad altre riviste.
 

BIBLIOGRAFIA

- Kells M., Davidson K., Hitchko L., O’Neil K., Schubert-Bob P., McCabe M., Examining supervised meals in patients with restrictive eating disorders, Appl Nurs Res, 2013 May; 26(2): 76-79; doi: 10.1016/j.apnr.2012.06.003; Epub 2012 Oct 22; PMID: 23088876.
- Marzola E., Nasser J.A., Hashim S.A., Shih P.B., Kaye W.H., Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment, BMC Psychiatry, 2013 Nov 7 ; 13:290; doi: 10.1186/1471-244X-13-290; PMID: 24200367.
- Ministero della Salute, Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell’alimentazione, Quaderni del Ministero della Salute, n. 17/22, luglio-agosto 2013.
- Sylvester S.J., Forman S.F., Clinical practice guidelines for treating restrictive eating disorder patients during medical hospitalization, Curr Opin Pediatr, 2008 Aug; 20(4): 390-7; doi: 10.1097/MOP.0b013e32830504ae; PMID: 18622192.
- Wakefield A., Williams H., Practice Recommendations for the Nutritional Management of Anorexia Nervosa in adults, 2009 May.
- Zeppegno P., Bergamasco P., Fuliano F., Scappatura F., Bovio G., Prosperini P., Gambaro E., Chieppa N., Binda V., Gramaglia C., Nursing role in the combined inpatient treatment of severe eating disorders: a case report, 2014, presentazione multimediale per il Kongress Esstörungen 2014, Eating Disorders Alpbach 2014.

 

Appendice 1 - Strumento di valutazione del pasto assistito

Appendice 1. Strumento di valutazione del pasto assistito

 

Appendice 1.1. Strumento di valutazione del pasto assistito

 

Appendice 1.2. Strumento di valutazione del pasto assistito

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