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Infermieri: modificazioni dell'ambiente e sviluppo della professione

di Mario Del Vecchio

Professore associato Facoltà di Medicina, Università degli Studi di Firenze
Direttore Master in Management della sanità, Scuola di direzione aziendale, Università Bocconi

Professioni e organizzazione
Definire cosa sia esattamente una professione non è semplice, ma in termini molto generali alcuni elementi possono essere presi a riferimento, quali:
a) un corpo sufficientemente consolidato e distinguibile di saperi in grado di connotare l’unicità della professione in relazione alle funzioni svolte;
b) un meccanismo formalizzato di trasmissione dei saperi e delle competenze ai nuovi membri, meccanismo che rappresenta anche la base per l’esercizio di un certo grado di monopolio da parte della professione (solo i membri certificati possono eseguire certi atti e assumere certi ruoli);
c) l’esistenza di un apparato giuridico in grado di tutelare e rafforzare il monopolio dal punto di vista legale (l’esistenza di una fattispecie configurabile come ‘esercizio abusivo della professione’);
d) la possibilità per i membri della professione nei differenti contesti nei quali operano di applicare effettivamente e in autonomia le proprie conoscenze e competenze;
e) un certo grado di riconoscimento sociale.

Evidentemente non tutte le dimensioni citate devono essere ugualmente sviluppate, ma dal punto di vista del funzionamento delle organizzazioni e dei sistemi una professione è tale quando riesce posizionarsi adeguatamente rispetto all’insieme di questi elementi. È bene sottolineare che questo modo di intendere la professione supera il mero aspetto formale (i titoli e l’esclusività giuridicamente tutelata di cui ai punti b e c) per comprendere aspetti di natura più sostanziale (contenuti distintivi, pratica effettiva, status), frutto di processi spesso complessi che si articolano su orizzonti temporali non brevi.
Il richiamo al concetto di professione è necessario in quanto le professioni e le loro reciproche relazioni giocano nel campo sanitario un ruolo di fondamentale importanza. I contenuti e l’organizzazione dei saperi, i confini che tra questi si stabiliscono, le modalità di trasmissione alle persone che hanno una esclusiva sulla concreta applicazione del sapere stesso, il modo in cui nelle organizzazioni i compiti vengono distribuiti tra gli appartenenti alle diverse comunità professionali sono tutti elementi che concorrono a definire non solo i risultati complessivi dei processi di cura in termini di efficacia ed efficienza, ma anche la nozione stessa di salute.
Per lungo tempo le strutture che producono servizi sanitari sono state caratterizzate da una predominanza della professione medica. Il loro intero funzionamento, dagli assetti organizzativi alla distribuzione delle responsabilità, dava per scontato e sorreggeva una visione che vedeva nella professione medica l’unica professione cui fare riferimento. Le dinamiche rilevanti ai fini del funzionamento erano quindi quelle che animavano la professione medica al suo interno e che avevano come attori principali le diverse specialità e sub-specialità.
Il progressivo consolidamento della professione infermieristica, anche attraverso il fondamentale passaggio rappresentato dai titoli universitari, sta modificando profondamente il quadro e il tema di come costruire e fare funzionare un’organizzazione effettivamente multi-professionale è all’ordine del giorno. Da questo punto di vista, nonostante gli innegabili - e oggettivamente rapidi in relazione ai tempi di cui hanno usufruito altre professioni - progressi nel riconoscimento di un ruolo diverso alla professione infermieristica, appare sempre più evidente la necessità di rendere più robusto e rapido un processo di cui tutto il sistema e le singole aziende potranno avvantaggiarsi.

Il modello infermieristico e l’ambiente
Il punto critico è come la descrizione di un ruolo, su i cui contorni e contenuti non sembrano esservi molti dissensi espliciti, possa trovare concreta applicazione nel funzionamento dei servizi, nella loro organizzazione, nei processi decisionali e, in ultima analisi, nello status che alla professione viene riconosciuto. È evidente che gli ostacoli che rallentano l’evoluzione nella direzione desiderata, così come le leve che potrebbero essere utilizzate, sono molteplici e molte di esse sono al di là del perimetro esclusivo della professione. Ma è altrettanto evidente che alcune sono nella disponibilità degli infermieri, dipendono dalle scelte che la professione - implicitamente o esplicitamente - deciderà di operare.
Di fronte al tema di come contribuire attivamente ai processi di cambiamento in atto in relazione alle diverse dimensioni che caratterizzano una professione e alle loro reciproche interrelazioni, sono potenzialmente disponibili due approcci molto diversi che in una versione drammaticamente semplificata possono essere descritti come segue. Una prima posizione disegna ruoli e contenuti della professione a partire dal sapere infermieristico e dai suoi costanti e progressivi sviluppi. In questa prospettiva contribuire al processo di cambiamento significa creare o sfruttare le occasioni perché un modello ideale, preventivamente ed esogenamente determinato, possa trovare una sua coerente realizzazione. Un secondo approccio, pur tenendo fermi alcuni principi che la disciplina sviluppa, disegna ruoli e contenuti (il modello) anche in relazione alle occasioni che l’evoluzione dell’ambiente offre. In altri termini, ciò che gli infermieri dovrebbero fare e il ruolo che dovrebbero assumere dipendono anche dalle trasformazioni in atto o prevedibili nei contesti operativi e organizzativi in cui questi professionisti stessi operano.
L’adozione dell’uno o dell’altro approccio produce differenze apprezzabili non tanto sul piano delle scelte di breve periodo e di natura essenzialmente tattica, quanto sulle prospettive che la professione assume e sulle priorità di medio periodo. Questioni di grande impatto e che si sviluppano su archi temporali relativamente lunghi come il tipo di specializzazioni da perseguire, la loro numerosità e quindi ampiezza in termini di aree coperte, la natura delle responsabilità gestionali e organizzative che agli infermieri devono essere assegnate, l’estensione dello spettro di competenze che caratterizzano la professione ed eventuali segmentazioni della categoria possono ricevere risposte molto diverse a seconda dell’approccio adottato.
In questa sede non si intende discutere delle ragioni che possono essere portate a sostegno dell’una o dell’altra posizione, quanto stimolare un dibattito segnalando due aree di cambiamento che stanno interessando le aziende sanitarie del nostro paese. Si tratta di fenomeni che possono avere riflessi rilevanti sulla questione infermieristica e rispetto ai quali opportunità e minacce possono configurarsi in maniera profondamente diversa a seconda della prospettiva adottata. Infatti, considerare l’ambiente come il luogo dove un disegno deve realizzarsi o considerarlo, anche, come uno degli elementi che legittimamente concorre a definire il disegno stesso conduce a immaginare priorità e strategie diverse.

L’emergere della dimensione operativa
Le aziende a elevata intensità professionale, e quelle sanitarie in particolare, tendono fisiologicamente ad assumere le partizioni dei saperi e delle competenze come mappa di riferimento per la definizione degli assetti organizzativi e gestionali. Così, come già accennato, per lungo tempo le unità operative, soprattutto negli ospedali, sono state definite in relazione ai saperi e alle discipline che dei saperi erano espressione. L’emergere di nuove discipline o nuove professioni doveva, quindi, trovare puntuale riferimento nella creazione di nuove partizioni organizzative. Così è stato per le nuove specialità mediche, per le professioni che entravano negli ospedali (es. psicologi) e gli stessi infermieri hanno spesso perseguito una strategia di separazione organizzativa come condizione per il riconoscimento professionale. Anche la spinta alla dipartimentalizzazione, che ha caratterizzato le dinamiche organizzative di molte aziende nell’ultimo decennio e che ha rappresentato una risposta alla frammentazione prodotta dalle pressioni per un riconoscimento professionale, non è riuscita a modificare le logiche di fondo. I dipartimenti hanno sì aperto alcune prospettive, ma non sembrano nelle loro logiche avere rotto con il modello etnico su base professionale.
Sembra, invece, iniziare a emergere e progressivamente consolidarsi una tendenza di natura diversa. Di fronte alle pressioni che l’ambiente esercita, da molte parti si guarda con maggiore attenzione alla dimensione strettamente operativa rispetto a quella professionale. Ci si rende conto che il buon funzionamento di un’organizzazione sanitaria dipende dalle competenze, ma anche dalla razionalità dei processi operativi, dalla organizzazione di quella che può essere vista come una vera e propria ‘catena produttiva’. In questa prospettiva l’ospedale tende a organizzarsi su due dimensioni distinte: da una parte le piattaforme operative, ordinate per tipologia di processi assistenziali svolti e dall’altra i tradizionali saperi (figura 1).


Fig. 1 L’organizzazione dell’ospedale

Un ragionamento per certi versi analogo, ma sicuramente più complesso e articolato, potrebbe essere svolto per l’area territoriale rispetto ai percorsi del paziente, che attraversano necessariamente i diversi servizi e le diverse competenze.
Questo cambiamento di orizzonte apre, indubitabilmente, nuove prospettive e opportunità per la professione infermieristica. Se l’attenzione si sposta sui processi produttivi, se questi vengono assunti come dimensione prevalente per la strutturazione dell’organizzazione, gli infermieri sono i candidati naturali a diventarne i protagonisti, in quanto essi rappresentano la componente prevalente e fondamentale di tali processi. Sono loro che animano e governano l’infrastruttura - ora resa autonoma - che rende possibile l’esercizio degli atti clinici di natura medica.
L’opportunità di fondo è abbastanza evidente ed è quella di autonomizzare la dimensione assistenziale e di supporto, tradizionalmente assorbita nelle responsabilità gestionali e organizzative della professione dominante, e far valere la peculiare posizione degli infermieri nei processi assistenziali per assicurare adeguate prospettive di sviluppo alla professione, anche attraverso l’assunzione di maggiori responsabilità organizzative e gestionali.
Il perseguimento della prospettiva appena delineata pone però alcune questioni rispetto al modello di professione, prima fra tutte quella relativa alla natura e contenuti dei percorsi di specializzazione. L’identificazione delle ‘piattaforme operative’ come occasione di sviluppo professionale non può essere infatti priva di riflessi sul tema di quali siano gli assi e i confini di riferimento per la crescita di competenze degli infermieri. In termini molto concreti si tratta di capire se e come il modello per intensità di cure, o forme simili, possa convivere con le più consolidate traiettorie di specializzazione legate alle aree cliniche.
Legata a questa vi è poi la questione relativa al rapporto che la professione immagina vi debba essere tra crescita professionale, ruoli di responsabilità sui processi operativi e assunzione di responsabilità manageriali. Il tema è particolarmente complesso e non può essere qui affrontato, ma potrebbe essere sufficiente ricordare come l’assunzione di responsabilità gestionali e organizzative può aiutare o essere un segnale di crescita nello status di una professione, ma l’obiettivo primario non può che essere collegato alle competenze specifiche (professionali) e al loro effettivo utilizzo. Ciò si riflette nella definizione dei percorsi di carriera e nell’equilibrio tra percorsi legati al coordinamento e alla direzione e percorsi strettamente professionali.
È importante altresì sottolineare come la responsabilità sulla organizzazione dei processi operativi (supervisione sulla produzione) è cosa diversa dalla responsabilità manageriale (più ampia e riferita ai risultati complessivi). In tal senso, le trasformazioni in atto potrebbero portare alla diffusione di modelli manageriali puri, in cui le responsabilità gestionali sono sganciate da ogni riferimento professionale. I temi di riflessione sarebbero a questo punto due: da una parte gli effetti di una funzione manageriale pura sull’estensione e sull’autonomia delle funzioni di supervisione operativa, e in ultima analisi sull’autonomia della professione; dall’altra quali possano essere le azioni che aiutino gli infermieri a candidarsi con successo per le posizioni manageriali.

La demografia delle professioni
Una seconda area di cambiamento i cui effetti tendono a sovrapporsi e a rinforzare quelli indotti dal mutamento delle logiche organizzative è quella che riguarda la demografia ovvero la numerosità e la struttura per età e sesso, che caratterizza ogni professione. Si tratta di una variabile il cui impatto nel definire i contenuti delle professioni e i reciproci confini viene spesso sottovalutato, essendo largamente implicito. La numerosità relativa delle diverse popolazioni professionali, infatti, da una parte riflette e, dall’altra, condiziona i ruoli che le diverse professioni assumono nel funzionamento delle organizzazioni sanitarie.
Da questo punto di vista è difficile pensare che la strutturale abbondanza di medici che ha tradizionalmente caratterizzato il contesto italiano non sia il risultato di una concezione del ruolo che tale professione doveva assumere rispetto alle altre e non abbia condizionato la ripartizione delle attività e responsabilità nel concreto funzionamento dei servizi sanitari. Se ciò è vero, se la disponibilità di medici ha condizionato le possibilità e i modelli di sviluppo della professione infermieristica, mutamenti nelle rispettive dinamiche demografiche rappresentano il quadro di riferimento per la diffusione di un modello di professione infermieristica (primo approccio) e un eventuale aggiustamento del modello in relazione alle opportunità che il quadro stesso potrebbe offrire (secondo approccio).
Se si guarda al numero di medici in relazione alla popolazione, le statistiche mostrano chiaramente come l’anomalia italiana sia finita a metà degli anni duemila (figura 2)

Fig.2. Medici praticanti per 1.000 abitanti

e come l’Italia sia l’unico paese che, in virtù della brusca diminuzione registrata negli ultimi anni, abbia nel 2007 un numero di medici in rapporto alla popolazione inferiore a quello che aveva nel 1990 (figura 3).
 Fig.3 Tassi crescita densità medica 1990-2007  

Tali risultati sono il frutto di politiche prolungate di restrizione di accesso alla professione (numero chiuso) che nella loro azione hanno inevitabilmente influenzato profondamente la composizione per età della professione. In termini molto semplificati, una diminuzione sistematica dell’accesso, intesa a porre rimedio alla sovrabbondanza, ha creato una “bolla” che ha lentamente attraversato la piramide di età.

Fig. 4 Distribuzione per età e sesso nefrologi

La figura 4 - relativa ai nefrologi, ma sostanzialmente sovrapponibile all’insieme della professione medica - mostra i termini del fenomeno, per cui nell’arco di un decennio una parte consistente dei medici avrà raggiunto l’età della pensione. Tale dinamica acquista significato solo se considerata congiuntamente alla circostanza per cui la formazione di un medico richiede in media più di dieci anni. In pratica, anche se si decidesse ora di incrementare il numero dei medici per mantenere stabile il rapporto con la popolazione i risultati si vedrebbero solo dopo un decennio.
L’effetto combinato delle due dinamiche descritte produrrà per i prossimi anni una difficoltà di rimpiazzo dei medici in uscita dalle organizzazioni sanitarie, difficoltà accentuata dagli ineliminabili squilibri di natura geografica o legati alle specialità. Una diminuzione anche moderata del numero complessivo dei medici può, infatti, produrre scarsità anche rilevanti rispetto ad aree del paese meno attrattive per la professione o a specialità che sperimentano tassi di crescita della domanda più elevati rispetto alla media. Bisogna inoltre considerare che le attese della professione sono state per lungo tempo modellate su una crescita costante del numero di medici, crescita legittimata e sostenuta da un aumento della domanda di servizi e da spinte verso un miglioramento degli standard - fenomeni entrambi che non sono venuti meno. È probabile quindi che la percezione di una carenza di medici sarà amplificata da un sistema di attese che necessiterà di tempo per essere riaggiustato. Una riflessione a parte meriterebbe poi il fenomeno della femminilizzazione (come mostra la figura 4 le nuove entrate sono prevalentemente donne), che secondo molti osservatori è destinato a modificare profondamente comportamenti e strategie effettive della professione e, in ultima analisi, i modelli di ruolo prevalenti.
In questo scenario la situazione degli infermieri in termini di demografia è molto diversa da quella dei medici (figura 5).
 

Fig. 5 Distribuzione per età infermieri

Gli infermieri, infatti, rappresentano una popolazione molto più giovane e relativamente più equilibrata nella distribuzione per età. Se poi si considera che il tempo di formazione di un infermiere è attualmente di tre anni, risulta evidente la diversa rapidità di possibile aggiustamento delle due professioni a fronte di mutamenti nella domanda. Una popolazione più giovane ha inoltre maggiore flessibilità e quindi capacità di adottare più rapidamente nuovi modelli di ruolo rispetto a quelli tradizionali.
È evidente che lo scenario disegnato dalla demografia delle professioni per il prossimo decennio offre agli infermieri un quadro unico di opportunità per modificare il proprio ruolo. Le organizzazioni sanitarie sperimenteranno difficoltà anche solo nel rimpiazzo dei medici in uscita e ciò imporrà un ripensamento nei modelli organizzativi e nella distribuzione dei compiti tra le diverse componenti professionali. È altrettanto evidente, però, che si tratta di opportunità che nascono da specifiche necessità che le aziende sanitarie dovranno fronteggiare e che esse saranno tali nella misura in cui gli infermieri riusciranno a essere e a farsi percepire come una risposta. In tal senso sarà fondamentale la capacità della professione di proporre e sperimentare modelli che offrano soluzioni ai problemi così come essi si configurano in una realtà necessariamente variegata, il che impone una certa attenzione nel disegno di modelli troppo generali che possono coerentemente rispondere alle attese della professione, ma non riuscire a essere una opzione praticabile e desiderabile a livello locale.


Alcune riflessioni conclusive
Spesso chi è protagonista del cambiamento ed è costretto a guardare avanti non riesce a misurare compiutamente il cammino percorso. Ciò che gli infermieri hanno fatto negli ultimi due decenni, come hanno trasformato la loro professione e le loro prospettive, è, per certi versi, sorprendente. Si avverte ora, però, l’urgenza di un salto di qualità nel percorso intrapreso. La professione ha costruito una base sufficientemente solida di competenze ed esperienze alla quale attingere e l’ambiente offre opportunità uniche. Se queste non saranno sfruttate, vi è il rischio concreto che il sistema sanitario e le sue aziende guardino altrove per cercare la soluzione ai propri problemi.
Come già detto, la possibilità che questo salto di qualità avvenga è in parte in mano alla professione stessa. Si tratta, innanzitutto, di riuscire a individuare le questioni critiche, i temi che più di altri possono fare la differenza, porsi, insomma, le domande giuste. Alcuni sono già stati menzionati e altri potrebbero essere presi in considerazione. La selezione non è semplice e andrà comunque fatta, ma bisognerà riuscire a salvaguardare l’esigenza di operare su più piani contemporaneamente. È difficile, infatti, immaginare che un’azione efficace si possa limitare allo sviluppo della professione esclusivamente nei contesti di lavoro senza toccare la creazione del sapere (ricerca) e i modelli e condizioni per la sua trasmissione (didattica universitaria).
Alle questioni individuate bisognerà poi saper dare le risposte adeguate. Adeguate in questo caso non significa soltanto coerenti con le esigenze di sviluppo della professione, ma anche funzionali rispetto alle necessità e ai problemi delle aziende. Non sempre sviluppo della professione e razionalità aziendale possono essere immediatamente sovrapponibili e in tal caso la capacità di salvaguardare le prospettive della professione con i necessari gradi di flessibilità risulterà fondamentale. In altri termini, senza una robusta alleanza con le aziende e le loro ragioni, difficilmente vi potranno essere solidi e significativi progressi nelle condizioni complessive della professione.
Da ultimo vi è la questione degli interlocutori. Finora, per motivi diversi, il dibattito sulle scelte e il futuro della professione è rimasto sostanzialmente circoscritto alla professione stessa. Gli infermieri hanno discusso tra infermieri sul futuro degli infermieri per poi aprire un’interlocuzione con gli altri soggetti. Lo schema sembra avere fin qui funzionato, garantendo al tempo stesso l’unità della categoria e la sua capacità di dialogo con gli altri soggetti. Nella fase che si apre, ciò potrebbe non essere più sufficiente: se la questione infermieristica è davvero centrale per il futuro del sistema sanitario, soprattutto di quello pubblico, le scelte attorno alla professione sono e saranno troppo importanti per essere dominio esclusivo della professione stessa. La partecipazione vera e appassionata di altri soggetti al dibattito, lungi da rappresentare un’intromissione, sarà il segno che un significativo passo in avanti è stato compiuto.

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