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ESPERIENZE

Errore terapeutico in neonatologia: si può limitarlo con la gestione informatizzata del processo farmacologico?

di Salvatore Muscolo (1), Laura Plevani (2)

(1) Infermiere pediatrico, Uo Neonatologia e terapia intensiva neonatale
(2) Referente infermieristico, Area neonatologia del Sitra
Fondazione Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico IRCCS Milano

laura.plevani@mangiagalli.it

Il tema dell’errore si pone come problematica di rilevanza nazionale: l’errore, oltre ad essere una componente ineliminabile della realtà umana, è da considerarsi come fonte di conoscenza e miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato l’individuo a sbagliare, al fine di mettere in atto iniziative che riducano la sua incidenza.
Secondo la definizione del National coordinating council for medication error reporting and prevention (www.nccmerp.org), “l’errore è un danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia: per sua natura è indesiderabile, non intenzionale, dannoso per il paziente, ma è tuttavia prevenibile”.

L’errore terapeutico in ambito pediatrico
L’errore terapeutico è la risultanza di mancanze/omissioni nelle diverse fasi del processo: prescrizione, preparazione, somministrazione.
In ambito pediatrico il tema degli errori farmacologici ha una rilevanza notevole; si calcola che un bambino sia esposto tre volte di più di un adulto ad errori terapeutici potenzialmente dannosi. Una recente review, comprendente 16 aree di specialità mediche, ha dimostrato che la pediatria, pur avendo una numerosità di specialisti che la fanno classificare al sesto posto, è in realtà al secondo posto per l’incidenza di errori terapeutici evidenziati: in altre parole, un errore compare in pratica 12 volte più spesso che per ogni altra branca specialistica (Buck, 1999).
Inoltre una ricerca svolta in ambito ospedaliero ha dimostrato che l'errore terapeutico avviene in ambito pediatrico 3 volte più frequentemente che per l'adulto (Kaushal et al., 2001).
La popolazione pediatrica comprende in effetti gruppi molto eterogenei, che vanno dal neonato all'adolescente: di conseguenza le dosi di uno stesso farmaco possono variare fino a dieci volte. In neonatologia questo fenomeno è ancora più complesso e pericoloso, data la scarsa capacità che il neonato ha nel tamponare l’evento avverso da farmaci. La situazione diventa ancora più critica se si tiene conto che in media il 45-60% dei farmaci in Tin sono off-label e la somministrazione deve essere preceduta da calcoli e diluizioni, per il rispetto del rapporto dose/kg di peso: tutto questo incentiva il rischio di errore.

Il Sistema informatizzato NeoCareTM
Il sistema informatizzato di gestione della cartella clinica NeoCareTM è stato introdotto nella nostra Uo nel 2006; si tratta di una cartella medico-infermieristica, che si interfaccia con i servizi dell’azienda ospedaliera. Le diverse componenti hardware necessarie alla realizzazione del progetto sono disponibili dovunque queste si rendano necessarie nell’ambito dell’Uo: nelle sale di degenza (con disponibilità differenziata in relazione alla complessità assistenziale dell’area), negli studi medici e in altri ambiti utili. Tale sistema si caratterizza per la gestione della terapia farmacologica, concepita e sviluppata in modo tale da rappresentare uno strumento utile ai fini della limitazione dell’errore iatrogeno, quindi del rischio clinico associato alla terapia farmacologica. Il sistema consente, infatti, di operare un controllo e una tracciabilità in ogni fase del processo terapeutico (prescrizione, preparazione, somministrazione).

Processo terapeutico: la prescrizione
Il medico accede alla sezione specifica degli interventi terapeutici della cartella informatizzata e digita alla voce Intervento il principio attivo del farmaco che deve prescrivere:

È possibile anche selezionare il farmaco da prescrivere accedendo all’elenco dei farmaci utilizzati e disponibili nel servizio.
Per ogni prescrizione viene riportato:

  • tipo di farmaco (principio attivo e relativa concentrazione);
  • dose (espressa come quantità/dose con relativa unità di misura): la dose da somministrare viene calcolata automaticamente dal sistema in base al peso del neonato;
  • via e durata di somministrazione di default secondo la configurazione di sistema;
  • numero di somministrazioni/die e durata prevista della terapia in giorni;
  • per i farmaci in infusione continua vengono calcolati automaticamente, oltre alla dose/kg, anche il volume di farmaco corrispondente e la velocità oraria di impostazione della pompa di infusione, sulla base della diluizione del farmaco e della durata della somministrazione riportata nella configurazione del sistema.

La modifica della dose del farmaco rispetto al range terapeutico impostato attiva un sistema di allerta, per cui è richiesta una conferma da parte dell’operatore per il completamento della prescrizione. Questa operazione soddisfa uno dei punti della Regola delle 6G, regola riconosciuta internazionalmente come guida per la corretta somministrazione della terapia farmacologica (giusta persona, giusto farmaco, giusta dose, giusto orario, giusta via, giusta registrazione), assicurando così la giusta dose di farmaco prescritto.

 

Una volta effettuata la prescrizione, l’infermiere riceve una segnalazione sul foglio di lavoro infermieristico nell’orario in cui deve essere effettuata la somministrazione terapeutica.

Processo terapeutico: la preparazione
L’infermiere accede alla sezione di lavoro della cartella di propria competenza (Gantt infermieristico) e richiama il foglio di preparazione della terapia (icona con il simbolo della siringa):

La prima fase del processo di preparazione consiste nella verifica, mediante lettura del codice a barre presente sulla confezione del farmaco, della corrispondenza tra il farmaco scelto e quello prescritto. In questo modo vengono soddisfatti due dei punti della Regola delle 6G: giusto farmaco e giusto paziente.

 

In caso di corrispondenza tra il farmaco scelto e quello prescritto, nella schermata relativa alla preparazione del farmaco, alla sezione Dettaglio, compare il nome commerciale del farmaco corrispondente al principio attivo prescritto, con relativo codice a barre.
L’infermiere prepara la dose prescritta di farmaco da somministrare e stampa l’etichetta, da apporre sulla siringa che conterrà il farmaco, in cui è riportato nome, cognome e peso del neonato, dose del farmaco, velocità oraria e durata della somministrazione; in caso di farmaci infusionali, compare anche ora l’ora di somministrazione e il codice a barre che identifica il singolo neonato.

Per i farmaci per i quali è prescritto un doppio controllo (un controllo effettuato da due Infermieri), compare nella schermata di preparazione la scritta in rosso Necessità del doppio controllo per la preparazione. Nella schermata relativa alla preparazione dei farmaci è presente un campo a tendina per selezionare il nome dell’infermiere che esegue il doppio controllo: questo campo è un passaggio obbligatorio per poter procedere con la preparazione della terapia. Di conseguenza è un modo per confrontarsi sulle modalità di diluizione e somministrazione riguardanti molti farmaci potenzialmente pericolosi in neonatologia e non solo, se somministrati a dosaggi sbagliati (es. potassio cloruro, stupefacenti, inotropi). Il doppio controllo è un vincolo già presente al momento della prescrizione medica; anche il medico quindi, al momento della prescrizione di tali farmaci, farà controllare la propria prescrizione ad un collega. In questo modo un altro punto della Regola delle 6G è rispettato: giusta dose.


Processo terapeutico: la somministrazione
Prima di somministrare un farmaco deve essere verificata l’identità del neonato per il quale è stata effettuata la prescrizione farmacologica. Per questo l’infermiere richiama, al letto del paziente, la sezione di propria competenza della cartella informatizzata (Gantt infermieristico) e procede alla verifica della corrispondenza tra il farmaco preparato e il neonato al quale deve essere somministrato. Ecco ulteriormente rispettati due punti della Regola delle 6G: giusto farmaco, giusto paziente.
Compare infatti la seguente schermata, che consente all’infermiere di verificare la corrispondenza tra codice a barre riportato nell’etichetta del farmaco preparato e quello riportato sul cartellino identificativo del neonato presente sulla culla. In questo modo l’infermiere è certo di somministrare la giusta terapia al giusto neonato.

Solo se c’è corrispondenza tra i due codici (corretto farmaco per corretto neonato), si accede direttamente alla schermata relativa all’esecuzione della terapia.
In caso di farmaco prescritto ad un dosaggio che non rientra nel range definito in configurazione, l’infermiere viene avvisato con la comparsa della scritta in rosso “la dose prescritta non rientra nell’intervallo definito”. È dunque ulteriormente rispettato uno dei punti della Regola delle 6G: giusta dose.
Le indicazioni specifiche da seguire nella somministrazione dei diversi farmaci sono riportate nelle Schede farmaco.


Le Schede farmaco
Per tutti i farmaci utilizzati nell’Uo è predisposta una Scheda farmaco redatta dal personale medico e infermieristico ed elaborata in accordo al Manual of drugs used in neonatal care “Neofax” (Mangum e Young, 2010). La Scheda farmaco prevede informazioni come le indicazioni d’uso, le interazioni farmacologiche, la conservazione e la preparazione del farmaco, oltre che note riguardanti l’attività pre/durante e post somministrazione.

Informazione dettagliata per ciascun farmaco

L’informazione dettagliata per ciascun farmaco ha consentito di migliorare la metodologia di lavoro:

  • medici e infermieri, disponendo di tutte le informazioni relative al farmaco da utilizzare, sono maggiormente responsabilizzati e competenti nell’utilizzo dei farmaci;
  • il rischio di errore si è ridotto per la parte relativa ad una non adeguata conoscenza del farmaco, alla errata posologia, alle modalità di conservazione, di preparazione, di diluizione e di somministrazione;
  • i neo-inseriti, grazie alla Scheda farmaco, riescono più rapidamente ad uniformarsi alle procedure in uso presso l’Uo, e con la necessaria competenza.


Conclusioni
L’introduzione di una nuova tecnologia in una realtà altamente complessa come quella della Terapia intensiva neonatale va realizzata con particolare attenzione, in quanto l’informatizzazione non elimina del tutto gli errori.
Per modificare i comportamenti è necessario agire sulla componente umana e non solo su quella informatica, quindi risulta di particolare importanza l’addestramento degli utilizzatori con una formazione mirata sul campo.
L’informatizzazione può migliorare la sicurezza del paziente, a condizione che ciò avvenga all’interno di una programmazione ben strutturata, ma nel contempo flessibile alle problematiche che si presentano.

BIBLIOGRAFIA

- Buck ML (1999). Preventing medication errors in children. Pediatric Pharmacotherapy, 5 (10).
- Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ, Clapp MD, Federico F, Goldmann DA (2001). Medication Errors and Adverse Drug Events in Pediatric Inpatients. JAMA, 285:2114-2120.
- Mangum B, Young TE (2010). Manual of drugs used in neonatal care “Neofax”. 23a edizione, PDR Netword, Montvale NJ.

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