FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°1 - 2018 / La profilassi antibiotica nella prevenzione delle endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta: revisione sistematica della letteratura - Rivista l'Infermiere N°1
CONTRIBUTI

La profilassi antibiotica nella prevenzione delle endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta: revisione sistematica della letteratura

di Luigi Baldini

Infermiere, Casa di Cura "Maria Rosaria" Pompei (NA)

Corrispondenza: luigi.baldini@live.it

Descrizione del fenomeno
La cataratta è una patologia dell’occhio caratterizzata dalla progressiva opacizzazione del cristallino. In condizioni fisiologiche il cristallino è trasparente: la luce lo attraversa raggiungendo la retina dove avviene la focalizzazione delle immagini.
L’opacizzazione del cristallino è conseguenza di fenomeni di ossidazione che si verificano sulla sua superficie: questi fenomeni sono conseguenza tipica dell’invecchiamento cellulare (aumentano le reazioni di ossidazione con produzione di radicali liberi causa del danneggiamento cellulare) ma possono verificarsi anche in seguito a traumi e ad esposizione a fattori di rischio specifici (diabete, fumo di tabacco, esposizione prolungata ai raggi solari, alcolismo, ecc.).

La prevalenza di tale patologia è maggiore nei soggetti anziani: è caratterizzata da un decorso lento in assenza di dolore, fotofobia, percezione di aloni attorno alle sorgenti luminose, in fasi molto avanzate può verificarsi la perdita totale della vista.
La visita oculistica è dirimente per fare diagnosi di cataratta ed il trattamento è unicamente chirurgico: nel corso degli anni lo sviluppo di nuove tecniche di micro-chirurgia ha reso l’intervento sempre meno invasivo. 

Tecniche di recente introduzione come la “Facoemulsificazione” (utilizzo di ultrasuoni) oppure la “Aqualase” (utilizzo di laser o micro getti d’acqua) hanno permesso la riduzione del rischio anestesiologico (attraverso l’utilizzo di colliri anestetici piuttosto dell’anestesia generale) e la riduzione del discomfort del paziente al quale viene garantito un rapido recupero della vista (poche ore dopo l’intervento), la riduzione delle complicanze post-operatorie e la possibilità di eseguire l’intervento in regime ambulatoriale. 

L’obiettivo della chirurgia della cataratta è quello di asportare il cristallino opacizzato sostituendo a questi una lente intraoculare artificiale. Prima dell’intervento sarà necessario sottoporre il paziente a degli esami accurati:

  • esame ultrasonografico = permette la misurazione delle strutture interne dell’occhio;
  • ecobiometria = permette di misurare la lunghezza del bulbo oculare.


Gli esami preoperatori permettono al chirurgo di scegliere con la massima accuratezza la lente artificiale da impiantare durante l’intervento chirurgico.
La tecnica chirurgica più utilizzata è la facoemulsificazione: attraverso una piccola incisione (meno di 3mm) sulla capsula anteriore del cristallino viene inserita una sonda ad ultrasuoni che frammenta il nucleo opaco del cristallino; il nucleo frammentato viene così aspirato; nella sacca capsulare vuota viene infine impiantata una lente artificiale pieghevole (una volta posizionata la lente si apre definitivamente). 

Secondo i dati della Società Oftalmologica Italiana (SOI) riportati sulle “Linee guida clinico organizzative sulla chirurgia della cataratta” approvate il 25 ottobre 2014 (primo aggiornamento novembre 2015, secondo aggiornamento ottobre 2016) in Italia sono eseguiti annualmente 550.000 interventi di cataratta di cui 19.362 in regime di ricovero ordinario, 124.828 in regime di day surgery e 412.000 in regime ambulatoriale.

L’endoftalmite è una delle complicazioni più gravi dell’intervento di cataratta: è caratterizzata dalla infiammazione di tutte le strutture costituenti il bulbo oculare ed è dovuta all’azione di diversi microrganismi patogeni. L’endoftalmite viene generalmente suddivisa in esogena (causa iatrogena o trauma oculare) ed endogena (secondaria a sepsi).

Le “Linee guida ESCRS (European Society of Cataract Refractive Surgeon) per la prevenzione ed il trattamento dell’endoftalmite secondaria ad intervento di cataratta: dati, dilemmi e conclusioni” pubblicate nel 2013 (consultabile al sito web www.escrs.org) definiscono l’endoftalmite postoperatoria come:

«Una infiammazione dell'occhio, verosimilmente dovuta ad un processo infiammatorio causato da batteri, funghi o, in rare occasioni, parassiti che penetrano nell'occhio durante la fase perioperatoria. […] L'endoftalmite esogena può presentarsi in forma acuta e virulenta oppure in forma cronica e tardiva. La gravità dell'infezione intraoculare è correlata alla dimensione dell'inoculo e alla virulenza dei batteri, alla risposta immunitaria dell'ospite, alle misure perioperatorie adottate e al momento di insorgenza dell'infezione. […] Nei Paesi occidentali, la maggior parte dei batteri responsabili dell'endoftalmite secondaria all'intervento di cataratta sono di tipo Gram-positivo e hanno una frequenza variabile nelle serie segnalate. […] Tra i microrganismi Gram-positivi possiamo trovare CNS (S. epidermidis), S. aureus (incluso l'MRSA), streptococchi β-emolitici ed E. faecalis; i batteri Gram-negativi comprendono Haemophilus influenzae e Ps. aeruginosa. Lo spettro è diverso in caso di endoftalmite cronica, con P. acnes, difteroidi, CNS (S. epidermidis) e funghi come cause più comunemente isolate (la maggior parte delle endoftalmiti esogene fungine post-cataratta sono dovute a funghi filamentosi, specialmente l'Aspergillus spp). […] Agli inizi del XX secolo l'incidenza dell'endoftalmite secondaria a intervento di cataratta era piuttosto elevata (circa il 10%). L'avvento dell'ECCE (estrazione extracapsulare della cataratta), con l'uso di un'incisione sclerale o limbare, insieme ad un miglioramento dell'igiene, ha contribuito a ridurre questo tasso di infezione (c. 1970-1990) fino a circa lo 0,12% in Europa e lo 0,072% negli Stati Uniti. I tassi di endoftalmite osservati variano notevolmente nella decade tra il 1990 e il 2000, con un aumento effettivo a seguito dell'introduzione della facoemulsificazione e l'incisione in cornea chiara (CCI), con alcuni studi retrospettivi che indicano tassi dello 0,3 - 0,5%. […] Oggigiorno i referti indicano che i tassi di endoftalmite variano a seconda delle regioni geografiche, dei centri chirurgici e delle popolazioni. Inoltre ogni chirurgo deve mettere in conto la possibile influenza di specifici fattori di rischio dei singoli pazienti, che accrescono quindi il pericolo di infezione.»

La diagnosi dell’endoftalmite si basa:

  1. sintomatologia (cefalea, febbre, vomito, dolore oculare, fotofobia, rossore e diminuzione della vista);
  2. indagini strumentali;
  3. indagini di laboratorio.


Per l’identificazione dell’agente eziologico si effettuano colture di campioni di umor acqueo (liquido salino che si trova tra la cornea e il cristallino) oppure di umor vitreo (tessuto connettivo dalla consistenza gelatinosa che occupa la cavità del bulbo oculare compresa tra la superficie posteriore del cristallino e la retina).
La terapia consiste nella somministrazione di terapia antibiotica topica/sistemica/intravitreale e nell’intervento chirurgico di vitrectomia: secondo l’ESCRS questa rappresenta il gold standard in quanto la rimozione totale dell’umor vitreo consente l’eliminazione completa degli agenti patogeni. 

L’antibiotico profilassi è stata definita dai CDC di Atlanta come: «Il ricorso alla somministrazione di un agente antibiotico per un tempo molto breve, collocato temporalmente appena prima dell’inizio dell’intervento».
Il Sistema nazionale per le linee guida (SNLG), membro del GIN (Guidelines International Network) e del network europeo CoCanCPG (Coordination on Cancer Clinical practice Guidelines in Europe) offre sulla propria piattaforma elettronica online la possibilità di avvalersi di raccomandazioni evidence based per la pratica clinica che vengono prodotte, aggiornate e diffuse secondo regole definite. 

Nella sezione “Linee guida nazionali” è possibile consultare la linea guida dal titolo “Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto” (data di pubblicazione 2008 – ultimo aggiornamento 2011) in cui vengono descritti i principi generali di prevenzione, l’elenco delle principali raccomandazioni e l’implementazione locale della linea guida.
Di seguito vengono riportate alcune delle raccomandazioni contenute nella sopracitata linea guida,

  1. La decisione finale riguardante i benefici e i rischi della profilassi antibiotica per ogni singolo paziente dipenderà da:
    • il suo rischio di infezione del sito chirurgico, che terrà conto dei rischi legati all’intervento e dei rischi legati al paziente;
    • la potenziale gravità dell’eventuale infezione del sito chirurgico;
    • l’efficacia della profilassi per quel determinato intervento;
    • le conseguenze della profilassi per quel determinato paziente (per esempio un aumentato rischio di colite o diarrea associata a Clostridium difficile).
  2. È opportuno che in ogni realtà chirurgica locale venga effettuato un monitoraggio delle specie batteriche responsabili delle complicanze infettive post operatorie e della loro sensibilità agli antibiotici utilizzati in profilassi. Ciò sarà possibile solo se il materiale proveniente da ciascuna SSI sarà inviato al laboratorio di microbiologia per l’esame colturale e l’antibiogramma.
  3. Quando le linee guida operative di profilassi antibiotica perioperatoria raccomandano in prima scelta l’uso di antibiotici betalattamici, si dovrebbe sempre prevedere un’alternativa per i pazienti con allergia alle penicilline o alle cefalosporine.
  4. Le cefalosporine di III e IV generazione, i monobattami, i carbapenemi, la piperacillina/tazobactam non sono raccomandati a scopo profilattico. È preferibile riservare tali antibiotici, efficaci sui patogeni multiresistenti, agli usi terapeutici. A scopo profilattico potranno essere utilizzati antibiotici di provata efficacia per tale uso, e che vengono impiegati in terapia solo per il trattamento delle infezioni da patogeni che non presentano particolari fenomeni di resistenza.
  5. La singola dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide, nella maggior parte dei casi, con una dose terapeutica medio-alta.
  6. La profilassi antibiotica deve essere somministrata per via endovenosa.
  7. La profilassi antibiotica deve essere limitata al periodo perioperatorio e la somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell’inizio dell’intervento. Non esistono prove a supporto di una maggiore efficacia della profilassi prolungata; nella maggioranza dei casi è sufficiente la somministrazione di un’unica dose di antibiotico (quella, appunto, somministrata entro 30-60 minuti dall’incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del postoperatorio non è giustificata.
  8. In caso di interventi di lunga durata, la maggior parte delle linee guida, pur in assenza di dati inequivocabili, suggerisce di somministrare una dose intraoperatoria se l’operazione è ancora in corso dopo un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato.


In risposta al quesito «Per quali interventi esistono prove che la profilassi antibiotica riduce il rischio di infezione del sito chirurgico?» vengono elencati gli interventi per i quali (in base agli studi clinici) è “raccomandata” o “non raccomandata” l’antibiotico profilassi, di seguito alcuni esempi:

  • Resezione polmonare – RACCOMANDATA
  • Chirurgia della testa e del collo – RACCOMANDATA
  • Chirurgia colorettale – FORTEMENTE RACCOMANDATA
  • Appendicectomia – RACCOMANDATA
  • Impianto di protesi d’anca/ginocchio – FORTEMENTE RACCOMANDATA
  • Chirurgia ortopedica senza protesi – NON RACCOMANDATA
  • Legatura vene varicose – NON RACCOMANDATA
  • Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze – NON RACCOMANDATA
  • Chirurgia dell’orecchio – NON RACCOMANDATA
  • Adenotonsillectomia – NON RACCOMANDATA.


Tra i fattori che hanno determinato lo sviluppo di ceppi batterici multi-farmaco resistenti (MDRO – Multiple Drug Resistant Organisms) deve considerarsi il largo uso degli antibiotici a scopo profilattico o terapeutico: l’uso prudente degli antibiotici può contribuire a fermare l’insorgenza dei batteri resistenti e ad aiutare a mantenere l’efficacia degli antibiotici perché possano essere utilizzati dalle generazioni future.

Dall’anno 2008 l’ECDC (European Centre for disease prevention and control) ha istituito la “Giornata europea degli Antibiotici”: è un’iniziativa europea di sanità pubblica che si svolge ogni anno il 18 novembre ed ha come obiettivo la sensibilizzazione sulla minaccia rappresentata dalla resistenza agli antibiotici, nonché sull’uso prudente degli antibiotici stessi.
Il documento dell’ECDC “Annual epidemiological report 2014 - Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections” pubblicato ad aprile del 2015 delinea lo scenario sulla diffusione delle resistenze agli antibiotici e delle infezioni correlate all’assistenza nel 2012 tra i Paesi dell’UE:

«La resistenza antimicrobica (AMR) è una grave minaccia per la salute pubblica: dai dati raccolti dall’EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) la resistenza agli antibiotici di specifici microrganismi ha continuato a crescere nel 2012 tra i Paesi dell’UE. I dati mostrano grandi variazioni di percentuali di AMR in Europa a seconda del microorganismo, dell’agente antimicrobico e della regione geografica di rilevazione.

Nel 2012 la resistenza antimicrobica alla meticillina (antibiotico beta-lattamico appartenente alla famiglia delle penicilline) da parte dello Stafilococco aureo (MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) si è stabilizzata o addirittura è diminuita in diversi paesi europei. Tuttavia, la percentuale di MRSA tra tutti i ceppi di Stafilococco aureo (batterio Gram-positivo, asporigeno, della famiglia Staphylococcaceae) isolati resta superiore al 25% in 7 dei 29 paesi dichiaranti. Negli ultimi quattro anni, c'è stata una significativa tendenza all'aumento della resistenza combinata a diversi antibiotici sia dell’Escherichia coli (batterio Gram-negativo) che della Klebsiella pneumoniae (batterio Gram-negativo) in più di un terzo dei paesi UE.»

Dagli ultimi dati EARS-net relativi all’anno 2015, per l’Italia è stata stimata una prevalenza del:

  • 34% di ceppi di Staphylococcus aureus meticillino-resistente;
  • 67% di ceppi di Escherichia coli resistenti ai aminopinnicilline;
  • 33% di ceppi di Klebsiella pneumoniae resistenti ai flurochinoloni.


Revisione della letteratura

Obiettivo
L’obiettivo della ricerca è quello di evidenziare la letteratura relativa ai protocolli di profilassi antibiotica delle endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta.

Materiali e metodi
La revisione della letteratura è stata condotta attraverso la consultazione della banca dati bibliografica Pubmed (all’indirizzo www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). La ricerca free-text è stata eseguita utilizzando come key-words:

  • cataract;
  • prophylaxis;
  • endophthalmitis.


Suddetti termini sono stati combinati per mezzo dell’operatore booleano AND e ricercati all’interno del titolo e dell’abstract delle pubblicazioni scientifiche disponibili ("cataract" AND "Prophylaxis" AND "endophthalmitis").
Alla ricerca sono stati applicati i seguenti filtri:

  • Text availability = full text
  • Publication dates = 10 years
  • Species = humans.


La ricerca ha così prodotto 156 risultati che abbracciano tutti gli aspetti delle argomentazioni ricercate:

  • Epidemiologia
  • Patologia
  • Anatomia ed Istologia
  • Microbiologia
  • Chirurgia
  • Farmacologia
  • Prevenzione
  • Economia
  • Ecc.


Durante le fasi di comprensione preliminare (skimming) e globale sono stati eliminati gli articoli che non rispondevano specificatamente alle esigenze concettuali della ricerca: 64 articoli a seguito dell’analisi del titolo e 49 in seguito ad analisi dell’abstract. Ulteriori 7 articoli son stati rimossi perché non vi è stato possibile accedere al full text. La revisione includerà un totale di 36 articoli.

Contributi - Figura 1

Background
Sono stati selezionati articoli, interviste, studi quasi sperimentali, caso controllo, di coorte, osservazionali prospettici/retrospettivi, descrittivi, RCT in lingua inglese.

Risultati
Dal lavoro di ricerca, la modalità di profilassi antibiotica più efficace per la prevenzione delle endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta è l’iniezione intracamerale perioperatoria di antibiotico (cefuroxima/moxifloxacina). Ben 21 su 36 degli studi inclusi nella revisione provano l’efficacia della terapia profilattica antibiotica intracamerale perioperatoria (cefuroxima = 19 studi, moxifloxacina = 2 studi): non sono emerse evidenze forti circa l’utilizzo di terapie antibiotiche sistemiche o topiche per la profilassi delle endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta. Il ricorso all’antisepsi preoperatoria con iodopovidone viene considerata misura standard di profilassi preoperatoria.

Tabella 1 - Selezione degli articoli

PUBMED

ARTICOLI

1

Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. J Cataract Refract Surg. 2007 Jun.

2

Incidence of endophthalmitis and impact of prophylaxis with cefuroxime on cataract surgery. Rodríguez-Caravaca G, García-Sáenz MC, Villar-Del-Campo MC, Andrés-Alba Y, Arias-Puente A. J Cataract Refract Surg. 2013 Sep.

3

Endophthalmitis Occurring after Cataract Surgery: Outcomes of More Than 480 000 Cataract Surgeries, Epidemiologic Features, and Risk Factors. Jabbarvand M, Hashemian H, Khodaparast M, Jouhari M, Tabatabaei A, Rezaei S. Ophthalmology. 2016 Feb.

4

Survey of practice preference pattern in antibiotic prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in Singapore.Han DC, Chee SP. Int. Ophthamol. 2012 Apr.

5

Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Haripriya A, Chang DF, Namburar S, Smita A, Ravindran RD. Ophthalmology. 2016 Feb.

6

Impact of intracameral cefuroxime on the incidence of postoperative endophthalmitis following cataract surgery in Ireland. Rahman N, Murphy CC. Ir J Med Sci. 2015 Jun.

7

Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract surgery: update on the ESCRS Endophthalmitis Study. Barry P. J Cataract Refract Surg. 2014 Jan.

8

Results at seven years after the use of intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. Romero-Aroca P, Méndez-Marin I, Salvat-Serra M, Fernández-Ballart J, Almena-Garcia M, Reyes-Torres J. BMC Ophthalmol. 2012 Jan 24.

9

Endophthalmitis after cataract surgery: epidemiology, clinical features and antibiotic prophylaxis. García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Andrés Alba Y, Bañuelos Bañuelos J. Arch Soc Esp Oftalmol. 2010 Aug.

10

Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: overview of current practice patterns in 9 European countries. Behndig A, Cochener B, Güell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, Pleyer U, Rosen P, Szaflik JP, Tassignon MJ. J Cataract Refract Surg. 2013 Sep.

11

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: implementation and results. Gualino V1, San S, Guillot E, Korobelnik JF, Colin J, Trout H, Massin P, Gaudric A, Tadayoni R. J Fr Ophtalmol. 2010 Oct.

12

Cost-effectiveness analysis of intracameral cefuroxime use for prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery. Sharifi E, Porco TC, Naseri A. Ophthalmology. 2009 Oct.

13

Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. J Cataract Refract Surg. 2013 Jan.

14

The incidence of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in China: a multicenter investigation of 2006-2011. Yao K, Zhu Y, Zhu Z, Wu J, Liu Y, Lu Y, Hao Y, Bao Y, Ye J, Huang Y, Li Z, Shentu X, Yu Y. Br J Ophthalmol. 2013 Oct.

15

Comparative Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Cataract Surgery. Herrinton LJ, Shorstein NH, Paschal JF, Liu L, Contreras R, Winthrop KL, Chang WJ, Melles RB, Fong DS. Ophthalmology. 2016 Feb.

16

Reevaluating intracameral cefuroxime as a prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in India. Sharma S, Sahu SK, Dhillon V, Das S, Rath S. J Cataract Refract Surg. 2015 Feb.

17

Impact of changes in antibiotic prophylaxis on postoperative endophthalmitis in a Spanish hospital. Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenias JM, Celis J, Gonzalez-del Valle F. Ophthalmic Epidemiol. 2014 Feb.

18

A review of preoperative manoeuvres for prophylaxis of endophthalmitis in intraocular surgery: topical application of antibiotics, disinfectants, or both? Grzybowski A, Kuklo P, Pieczynski J, Beiko G. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Jan.

19

Postoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibiotic prophylaxis advisable? A single centre's experience. Ness T, Kern WV, Frank U, Reinhard T. J Hosp Infect. 2011 Jun.

20

Intracameral cefuroxime injection at the end of cataract surgery to reduce the incidence of endophthalmitis: French study. Barreau G, Mounier M, Marin B, Adenis JP, Robert PY. J Cataract Refract Surg. 2012 Aug.

21

Using intracameral cefuroxime reduces postoperative endophthalmitis rate: 5 years experience at the University Eye Hospital Tübingen. Röck T, Bramkamp M, Bartz-Schmidt KU, Mutlu U, Yörük E, Röck D, Thaler S. Klin Monbl Augenheilkd. 2014 Oct.

22

Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. J Cataract Refract Surg. 2010 Feb.

23

Postcataract surgery endophthalmitis after introduction of the ESCRS protocol: a 5-year study. Beselga D, Campos A, Castro M, Fernandes C, Carvalheira F, Campos S, Mendes S, Neves A, Campos J, Violante L, Sousa JC. Eur J Ophthalmol. 2014 Jul-Aug.

24

Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, Li B, Schwarzbach F, Yactayo-Miranda YM, Kampik A, Miño de Kaspar H. J Cataract Refract Surg. 2015 Jan.

25

Prophylactic intracameral cefazolin after cataract surgery: endophthalmitis risk reduction and safety results in a 6-year study. Garat M, Moser CL, Martín-Baranera M, Alonso-Tarrés C, Alvarez-Rubio L. J Cataract Refract Surg. 2009 Apr.

26

Efficacy of intracameral and subconjunctival cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery. Yu-Wai-Man P, Morgan SJ, Hildreth AJ, Steel DH, Allen D. J Cataract Refract Surg. 2008 Mar.

27

Adherence to European Society for Cataract and Refractive Surgery recommendations among Italian cataract surgeons: a survey. Grosso A, Pertile G, Marchini G, Scarpa G, Ceruti P, Prigione G, Romano MR, Bert F, Gili R, Panico C, Siliquini R, Engelbert M. Eur J Ophthalmol. 2016 Aug 4.

28

Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. J Cataract Refract Surg. 2013 Jan.

29

A case-control study of post-operative endophthalmitis diagnosed at a Spanish hospital over a 13-year-period. Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenias JM, Celis J, Gonzalez-Del Valle F. Epidemiol Infect. 2015 Jan.

30

Comparison of the efficacy of povidone-iodine 1.0%, 5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in cataract surgery. Li B, Nentwich MM, Hoffmann LE, Haritoglou C, Kook D, Kampik A, Sheng M, Miño de Kaspar H. J Cataract Refract Surg. 2013 Jul.

31

Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin use in cataract surgery. Ekinci Koktekir B, Aslan BS. J Ocul Pharmacol Ther. 2012 Jun.

32

A survey of measures used for the prevention of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in the United Kingdom. Gordon-Bennett P, Karas A, Flanagan D, Stephenson C, Hingorani M. Eye (Lond). 2008 May.

33

Prevention, diagnosis, and management of acute postoperative bacterial endophthalmitis. Packer M, Chang DF, Dewey SH, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Talley-Rostov A, Yoo SH; ASCRS Cataract Clinical Committee. J Cataract Refract Surg. 2011 Sep.

34

Patterns of perioperative prophylaxis for cataract surgery in Canada. Hammoudi DS, Abdolell M, Wong DT. Can J Ophthalmol. 2007 Oct.

35

Prevention of postcataract endophthalmitis: evidence-based medicine.Yu CQ, Ta CN. Curr Opin Ophthalmol. 2012 Jan.

36

Role of topical, subconjunctival, intracameral, and irrigative antibiotics in cataract surgery. Vazirani J, Basu S. Curr Opin Ophthalmol. 2013 Jan.


Discussione circa le raccomandazioni emerse dall’approfondimento

A causa della bassa incidenza delle endoftalmiti postoperatorie e del conseguente numero enorme di soggetti da campionare per condurre i RCT, la letteratura scientifica offre poche evidenze forti in merito alla profilassi delle endoftalmiti postoperatorie: lo studio che ha certamente dato una svolta storica sull’argomento è lo studio della Società Europea di chirurgia refrattiva e della cataratta “ESCRS” (European Society of Cataract & Refractive Surgeons) pubblicato nel 2007 sulla profilassi delle endoftalmite secondaria a chirurgia della cataratta1.

Lo studio realizzato dal gruppo di ricercatori dell’ESCRS si poneva come obiettivo principale quello di provare l’efficacia dei diversi protocolli di antibiotico-terapia per la profilassi delle endoftalmiti: condotto su oltre 16000 pazienti reclutati in 23 centri medici distribuiti in 9 Paesi europei, lo studio ha potuto valutare gli effetti profilattici di 4 diversi approcci terapeutici. I soggetti campionati sono stati divisi in 4 gruppi: gruppo A (collirio placebo senza iniezione), gruppo B (collirio placebo + iniezione intracamerale di cefuroxima), gruppo C (collirio a base di levofloxacina senza iniezione) e gruppo D (collirio antibiotico + iniezione intracamerale). La diagnosi di endoftalmite infettiva postoperatoria si esegue attraverso il prelievo di campioni della camera anteriore (umor acqueo) e della cavità vitrea (umor vitreo) per gli esami di laboratorio, colorazione di Gram, esami colturali e tecnica PCR. Dei quattro gruppi sono stati messi a confronto i tassi di endoftalmite infettiva postoperatoria. Lo studio ha rilevato che nei gruppi B e D, in cui è stata praticata l’iniezione intracamerale di cefuroxima a fine intervento, si sono registrati i tassi di endoftalmite infettiva accertata più bassi: gruppo B (p=0.049) e gruppo D (p=0.025). Nei gruppi A e C dove è stato somministrato rispettivamente il collirio placebo e il collirio antibiotico a base di levofoxacina si sono registrati tassi di endoftalmite infettiva accertata più elevati: gruppo A (p=0.247) e gruppo C (p=0.173).

Nello stesso anno della pubblicazione delle raccomandazioni dell’ESCRS, un interessante sondaggio canadese34 ha dimostrato che, dei 239 oculisti intervistati, il 78% utilizzava come profilassi preoperatoria l’istillazione di antibiotici topici (moxifloxacina); il 98% utilizzava l’antisepsi preoperatoria con lo iodopovidone; il 15% utilizzava profilassi perioperatoria con iniezioni intracamerali; l’11% iniezioni sottocongiuntivali; il 30% utilizzava profilassi postoperatorie con antibiotici topici (moxifloxacina); il 97% utilizzava profilassi postoperatorie con antibiotici sistemici. L’adozione delle raccomandazioni ESCRS non è certamente stata immediata: son seguiti numerosi studi circa l’efficacia del nuovo regime profilattico proposto dall’ESCRS che, tutt’oggi, non viene considerato come protocollo internazionale per prevenire l’endoftalmite secondaria a chirurgia della cataratta.

Negli anni successivi alla pubblicazione dello studio ESCRS si sono susseguiti numerosi studi osservazionali e descrittivi con l’obiettivo di valutare i tassi di endoftalmite infettiva postoperatoria dopo l’adozione delle raccomandazioni emanate dalla Società Europea di chirurgia refrattiva e della cataratta nel 2007.

Nel 2013 in Svezia è stato pubblicato uno studio prospettico condotto su un campione di circa 470000 pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta dal 2005 al 201013: obiettivo dello studio era di calcolare il tasso di endoftalmite postoperatoria nel periodo e gli eventuali fattori di rischio associati. È stata dimostrata una associazione significativa tra il mancato utilizzo degli antibiotici intracamerali perioperatori e l’insorgenza dell’endoftalmite secondaria (p=0,029%, 135 casi su 470000).

In Iran, più precisamente a Teheran presso il Farabi Eye Hospital nel 2016 è stato pubblicato uno studio descrittivo condotto su un campione di circa 480000 pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta dal 2006 al 20143: proprio come nello studio svedese del 2013, lo studio iraniano ha dimostrato che il ricorso a trattamento a breve termine con antibiotici topici/sistemici preoperatori e iniezioni intracamerali perioperatorie diminuisce del 40-50% le endoftalmiti infettive postoperatorie rispetto a nessuna profilassi antibiotica.

Molto interessanti le interviste condotte nel 2014 da Barry P.7 e nel 2016 da ricercatori italiani27: nella prima intervista che ha coinvolto 250 oculisti europei è emerso che il 74% degli intervistati utilizza iniezioni intracamerali di antibiotici come profilassi seguendo le raccomandazioni ESCRS; dal secondo studio, invece, che ha coinvolto 6 strutture private e 18 ospedali pubblici (in Italia) è emerso che poco più della metà dei centri intervistati segue le raccomandazioni ESCRS (nei centri dove non si pratica l’iniezione intracamerale di antibiotico il tasso di endoftalmite postoperatoria è più alto rispetto ai centri che seguono le raccomandazioni). Come sottolineato anche nella revisione pubblicata nel 2013 sulla pratica corrente di profilassi in 9 Paesi europei10, in Italia, non essendoci linee guida nazionali specifiche, si tende a seguire le raccomandazioni ESCRS bensì la scelta della profilassi resta pur sempre chirurgo-dipendente.

Alcuni studi hanno effettuato prove circa l’efficacia di iniezioni intracamerali utilizzando come principio attivo la moxifloxacina (antibiotico appartenente alla famiglia dei chinoloni di quarta generazione, invece della cefuroxima che è un antibiotico beta lattamico ad ampio spettro facente parte delle cefalosporine di seconda generazione) come lo studio condotto dai ricercatori indiani dell’Aravind Eye Hospital di Tamil Nadu5: è stato dimostrato che il ricorso alla profilassi antibiotica con iniezione intracamerale di moxifloxacina ha ridotto di circa 4 volte il rischio di endoftalmite postoperatoria (p=0,08% senza iniezione di moxifloxacina e p=0,02% con l’iniezione).

Nel 2012 un sondaggio nazionale che ha coinvolto tutti gli oculisti della Repubblica di Singapore4 ha evidenziato come, nonostante la consapevolezza delle raccomandazioni ESCRS, il 70,2% (85 intervistati) non utilizza la profilassi antibiotica intracamerale. Tra le ragioni che spiegano la mancata adesione alle raccomandazioni da parte dei chirurghi oculisti di Singapore ritroviamo il basso rischio di endoftalmiti postoperatorie ed il costo elevato della profilassi intracamerale (la maggior parte di essi preferisce l’uso di antibiotici topici per la profilassi pre e postoperatoria).

Altri studi, come lo studio retrospettivo pubblicato nel 2011 presso la University Eye Hospital di Friburgo19, invitano al coscienzioso utilizzo degli antibiotici per la profilassi indicando come causa principale dello sviluppo delle antibioticoresistenze l’uso inadeguato degli stessi; nello stesso studio concludono i ricercatori del centro affermando che si continuerà ad utilizzare una profilassi senza antibiotici e con antisepsi a base di iodopovidone al 5% prima dell’intervento.

In riferimento all’antisepsi preoperatoria, un importante contributo è stato concesso dallo studio clinico randomizzato pubblicato nel 2013 e condotto presso il dipartimento di oftalmologia della Ludwig-Maximilians-University di Monaco di Baviera (Germania)24: un campione composto da 271 pazienti in attesa di intervento chirurgico di cataratta è stato suddiviso in 3 gruppi di trattamento (gruppo 1 = iodopovidone 1,0%; gruppo 2 = iodopovidone 5,0%; gruppo 3 = iodopovidone 10,0%). Dei tre gruppi si è effettuato il confronto delle colture congiuntivali rilevate in 4 tempi diversi (basale, prima dell’irrigazione con iodopovidone, dopo l’irrigazione e dopo l’intervento chirurgico). I ricercatori concludono lo studio affermando che lo iodopovidone a più alta concentrazione (10,0%) è risultato il più efficace nel ridurre la carica batterica congiuntivale prima dell’intervento chirurgico.

A proposito di spesa sanitaria, lo studio quasi sperimentale condotto presso l’ospedale Universitario Fundación Alcorcón di Madrid (Spagna)2 e pubblicato nel 2013, oltre a determinare la riduzione dell’incidenza delle endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta in seguito alla somministrazione profilattica delle iniezioni intracamerali di cefuroxima, ne sottolinea l’importante impatto economico. Secondo i ricercatori, il costo di una dose di cefuroxima intracamerale è di 1,00 € mentre il costo di un caso di endoftalmite è di 1358,00 €: il risparmio potenziale con l’iniezione di cefuroxima è di 1177,00 € ogni 182 pazienti trattati.

Tabella 2 - Revisione sistematica

 

ANNO

AUTORI

TITOLO

METODO DI RICERCA

CAMPIONE

CONCLUSIONI

1

2007

ESCRS (European Society of Cataract & Refractive Surgeons)

Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors.

RCT

16603 pz suddivisi in 4 gruppi di trattamento in 24 reparti di oculistica in Austria, Belgio, Germania, Italia, Polonia, Spagna, Turchia e Regno Unito

Il ricorso all’utilizzo dell’iniezione intracamerale di cefuroxima alla fine dell’intervento ha ridotto l’incidenza di endoftalmite postoperatoria.

2

2013

Rodríguez-Caravaca G, García-Sáenz MC, Villar-Del-Campo MC, Andrés-Alba Y, Arias-Puente A

Incidence of endophthalmitis and impact of prophylaxis with cefuroxime on cataract surgery.

Quasi sperimentale

19463 pz; 6595 pz (prima dell’ottobre 2005) e 12868 pz (dopo l’ottobre 2015) sottoposti a chirurgia della cataratta presso l’Ospedale Universitario Fundación Alcorcón di Madrid (Spagna)

L’iniezione intracamerale di cefuroxima ha ridotto l’incidenza di endoftalmite dopo chirurgia della cataratta ed ha avuto un elevato impatto clinico ed economico sulla prevenzione.

3

2016

Jabbarvand M, Hashemian H, Khodaparast M, Jouhari M, Tabatabaei A, Rezaei S

Endophthalmitis Occurring after Cataract Surgery: Outcomes of More Than 480 000 Cataract Surgeries, Epidemiologic Features, and Risk Factors.

Studio descrittivo

480104 pz sottoposti a chirurgia della cataratta presso il Farabi Eye Hospital di Teheran (IRAN)

Mentre la profilassi antibiotica generale ha mostrato una riduzione del 40-50% del rischio di endoftalmite secondaria ad intervento di cataratta, l’iniezione intracamerale di cefuroxima ha mostrato una efficacia del 100% nella prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria.

4

2012

Han DC, Chee SP

Survey of practice preference pattern in antibiotic prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in Singapore.

Intervista

158 oftalmologi di Singapore

Nonostante lo studio ESCRS, la maggior parte degli oculisti di Singapore non ha adottato gli antibiotici intracamerali: preferisce utilizzare gli antibiotici topici come profilassi pre e postoperatoria.

5

2016

Haripriya A, Chang DF, Namburar S, Smita A, Ravindran RD

Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital.

Studio caso controllo

116417 pz sottoposti a chirurgia della cataratta presso il Madurai Aravind Eye Hospital tra il 2014 ed il 2015 divisi in 3 gruppi di trattamento

L’utilizzo di iniezioni intracamerali di moxifloxacina ha ridotto di 4 volte il rischio di endoftalmite postoperatoria.

6

2015

Rahman N, Murphy CC.

Impact of intracameral cefuroxime on the incidence of postoperative endophthalmitis following cataract surgery in Ireland.

Studio retrospettivo

8239 interventi di chirurgia della cataratta (2007 – 2011)

Dopo l’introduzione della iniezione intracamerale di cefuroxima l’incidenza di endoftalmite postoperatoria si è ridotta di circa otto volte.

7

2014

Barry P

Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract surgery: update on the ESCRS Endophthalmitis Study.

Intervista

250 oftalmologi europei

Il 74% degli intervistati utilizza iniezioni intracamerali di antibiotici come profilassi dell’endoftalmite secondaria alla chirurgia della cataratta.

8

2012

Romero-Aroca P, Méndez-Marin I, Salvat-Serra M, Fernández-Ballart J, Almena-Garcia M, Reyes-Torres J

Results at seven years after the use of intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery.

Studio prospettico

Gruppo 1 (11696 pz) sottoposti a chirurgia della cataratta tra 1996-2002; Gruppo 2 (13305 pz) tra 2003-2009 cui è stata somministrata iniezione intracamerale di cefazolina

L’iniezione intracamerale di cefazolina a fine intervento di cataratta ha significativamente ridotto l’incidenza di endoftalmite postoperatoria.

9

2010

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Andrés Alba Y, Bañuelos Bañuelos J

Endophthalmitis after cataract surgery: epidemiology, clinical features and antibiotic prophylaxis.

Studio descrittivo

15173 pz sottoposti a chirurgia della cataratta tra il 1999 ed il 2009 in un ospedale pubblico

L’iniezione intracamerale di cefuroxima ha provocato una riduzione di circa 9 volte del tasso di endoftalmite postoperatoria.

10

2013

Behndig A, Cochener B, Güell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, Pleyer U, Rosen P, Szaflik JP, Tassignon MJ

Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: overview of current practice patterns in 9 European countries.

Revisione

 

In Italia, non essendoci linee guida nazionali specifiche, si tende a seguire le raccomandazioni ESCRS del 2007 bensì la scelta finale della profilassi dell’endoftalmite resta chirurgo-dipendente.

11

2010

Gualino V1, San S, Guillot E, Korobelnik JF, Colin J, Trout H, Massin P, Gaudric A, Tadayoni R

Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: implementation and results.

Studio prospettico

3316 pz sottoposti a chirurgia della cataratta tra gennaio 2007 e dicembre 2008 presso i dipartimenti di oftalmologia del Policlinico Universitario Pellegrin di Bordeaux e Lariboisiere University Hospital di Parigi

L’iniezione intracamerale di cefuroxima a fine chirurgia della cataratta previene l’endoftalmite postoperatoria.

12

2009

Sharifi E, Porco TC, Naseri A

Cost-effectiveness analysis of intracameral cefuroxime use for prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery.

Analisi costo efficacia

 

La somministrazione di iniezione intracamerale di cefuroxima è relativamente costo-efficace nel prevenire le endoftalmiti secondarie ad intervento di cataratta.

13

2013

Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P

Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study.

Studio prospettico

464996 pz sottoposti a chirurgia della cataratta tra il 2005 ed il 2010 in Svezia

In Svezia il tasso di endoftalmite dopo chirurgia della cataratta è in diminuzione: ciò è conseguenza della diminuzione della frequenza dei principali fattori di rischio e della somministrazione di antibiotici intracamerali.

14

2013

Yao K, Zhu Y, Zhu Z, Wu J, Liu Y, Lu Y, Hao Y, Bao Y, Ye J, Huang Y, Li Z, Shentu X, Yu Y

The incidence of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in China: a multicenter investigation of 2006-2011.

 

 

 

Studio prospettico

201757 pz sottoposti a chirurgia della cataratta da Gennaio 2006 e Dicembre 2011 in otto centri di chirurgia oftalmica in Cina

L’uso di vancomicina e tobramicina può svolgere un ruolo favorevole nella prevenzione dell’endoftalmite secondaria all’intervento di cataratta.

15

2016

Herrinton LJ, Shorstein NH, Paschal JF, Liu L, Contreras R, Winthrop KL, Chang WJ, Melles RB, Fong DS

Comparative Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Cataract Surgery.

Studio prospettico

315246 pz sottoposti a chirurgia della cataratta dal 2005 al 2012 in California

L’antibiotico somministrato per via intracamerale si è mostrato più efficace dell’antibiotico somministrato per via topica.

16

2015

Sharma S, Sahu SK, Dhillon V, Das S, Rath S

Reevaluating intracameral cefuroxime as a prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in India.

Studio prospettico

Gruppo 1 (7756 pz) sottoposti a chirurgia della cataratta con iniezione intracamerale di cefuroxima; gruppo 2 (7366 pz) senza iniezione intracamerale di cefuroxima.

Non è stata prodotta una forte evidenza per supportare l’uso dell’iniezione intracamerale di cefuroxima per ridurre l’incidenza delle endoftalmiti postoperatorie. Tuttavia, il beneficio minimo potrebbe giustificarne il ricorso.

17

2014

Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenias JM, Celis J, Gonzalez-del Valle F

Impact of changes in antibiotic prophylaxis on postoperative endophthalmitis in a Spanish hospital.

Studio descrittivo

14285 interventi di chirurgia della cataratta presso La Mancha Centro General Hospital (Spagna) tra il 2000 ed il 2008

I recenti cambiamenti del regime di profilassi antibiotica preoperatoria sono stati associati a riduzione significativa dell’incidenza di endoftalmite postoperatoria.

18

2016

Grzybowski A, Kuklo P, Pieczynski J, Beiko G

A review of preoperative manoeuvres for prophylaxis of endophthalmitis in intraocular surgery: topical application of antibiotics, disinfectants, or both?

Revisione

 

Dalla revisione è emerso che l’utilizzo di antibiotici prima dell’intervento non ha portato ad alcuna
efficace riduzione della flora batterica congiuntivale. Non vi è dunque alcuna prova conclusiva di una strategia,
che porterebbe a completa eradicazione dell’endoftalmite postoperatoria. Lo studio ha invece prodotto una forte evidenza sull’utilizzo dello iodopovidone al 5%: l’applicazione per almeno 15 minuti prima dell’intervento riduce il numero di organismi congiuntivali e questo
dovrebbe tradursi nella diminuzione delle endoftalmiti postoperatorie.

19

2011

Ness T, Kern WV, Frank U, Reinhard T

Postoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibiotic prophylaxis advisable? A single centre's experience.

Studio retrospettivo

26 566 pz sottoposti a chirurgia della cataratta tra gennaio 1997 e dicembre 2008 presso University Eye Hospital of Freiburg

Lo studio fornisce le prove circa bassi tassi di endoftalmiti infettive postoperatorie anche in centri che hanno scelto di non adottare le raccomandazioni ESCRS del 2007. Sulla base dei risultati raggiunti, gli esperti del centro continueranno ad utilizzare regimi profilattici alternativi con meno o senza antibiotici (iodopovidone 5% prima dell'intervento
senza antibiotici). I ricercatori invitano al coscienzioso ricorso agli antibiotici, soprattutto dei
flurochinoloni data la mancanza di prove convincenti da
sperimentazioni cliniche e il rischio di sviluppare antibioticoresistenze.

20

2012

Barreau G, Mounier M, Marin B, Adenis JP, Robert PY

Intracameral cefuroxime injection at the end of cataract surgery to reduce the incidence of endophthalmitis: French study.

RCT

5115 pz sottoposti a chirurgia della cataratta press il dipartimento di Oftalmologia del Dupuytren Hospital, Limoges (Francia): gruppo controllo 2826 – gruppo intervento 2289

L’iniezione intracamerale di cefuroxima alla fine dell’intervento di cataratta ha diminuito in modo significativo l’incidenza di endoftalmite.

21

2014

Röck T, Bramkamp M, Bartz-Schmidt KU, Mutlu U, Yörük E, Röck D, Thaler S

Using intracameral cefuroxime reduces postoperative endophthalmitis rate: 5 years experience at the University Eye Hospital Tübingen.

Studio retrospettivo

31386 interventi di cataratta presso la University Eye Hospital Tübingen

L’iniezione intracamerale di cefuroxima riduce in modo significativo il tasso di endoftalmite infettiva postoperatoria nella chirurgia della cataratta.

22

2010

García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB

Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study.

Studio prospettico

13652 pz sottoposti a chirurgia della cataratta da gennaio 1999 a dicembre 2008 presso l’Ospedale Universitario Fundacion Alcorcon di Madrid (Spagna)

L’iniezione intracamerale di cefuroxima ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il rischio di esordio acuto di endoftalmite dopo intervento di cataratta.

23

2014

Beselga D, Campos A, Castro M, Fernandes C, Carvalheira F, Campos S, Mendes S, Neves A, Campos J, Violante L, Sousa JC

Postcataract surgery endophthalmitis after introduction of the ESCRS protocol: a 5-year study.

Studio retrospettivo

15689 pz sottoposti a chirurgia della cataratta tra il 2005 ed il 2011

L’endoftalmite postoperatoria è una delle più devastanti complicanze della chirurgia della cataratta. I nostri risultati hanno prodotto una forte evidenza sul ricorso all’iniezione intracamerale di cefuroxima come profilassi delle endoftalmiti postoperatorie dopo intervento di cataratta.

24

2015

Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, Li B, Schwarzbach F, Yactayo-Miranda YM, Kampik A, Miño de Kaspar H

Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution.

Studio retrospettivo

68323 pz sottoposti ad interventi intraoculari presso il dipartimento di Oftalmologia della Ludwig-Maximilians-University di Monaco di Baviera (Germania) dal 1990 al 2009

Il tasso di endoftalmite post-operatoria è diminuito nel corso di un periodo di 20 anni. Sebbene molteplici fattori potrebbero aver contribuito, l'attuazione di un protocollo di profilassi pre-operatoria con abbondante iodopovidone potrebbe essere stato il contributo più importante.

25

2009

Garat M, Moser CL, Martín-Baranera M, Alonso-Tarrés C, Alvarez-Rubio L

Prophylactic intracameral cefazolin after cataract surgery: endophthalmitis risk reduction and safety results in a 6-year study.

Studio retrospettivo

18579 interventi di cataratta eseguiti dal gennaio 2002 a dicembre 2007 presso il dipartimento di Oftalmologia del Hospitalet de Llobregat a Barcellona (Spagna)

L’iniezione intracamerale di cefazolina ha fornito un eccellente efficacia con una riduzione dell'incidenza di endoftalmite da 0,422% a 0,047%, corrispondente ad una riduzione del rischio relativo del 88,7% (95% CI, 72,6% -95,4%). La cefazolina soddisfa le raccomandazioni internazionali in materia di profilassi antimicrobica per le infezioni del sito chirurgico ed è più facile da ottenere nei paesi in via di sviluppo.

26

2008

Yu-Wai-Man P, Morgan SJ, Hildreth AJ, Steel DH, Allen D

Efficacy of intracameral and subconjunctival cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery.

Studio retrospettivo

36743 interventi di cataratta eseguiti da gennaio 2000 a dicembre 2006 presso Ospedale Oftalmico di Sunderland (Regno Unito)

L’iniezione intracamerale di cefuroxima è un’alternativa sicura alla cefuroxima sottocungiuntivale ed ha ridotto il tasso di endoftalmiti postoperatorie.

27

2016

Grosso A, Pertile G, Marchini G, Scarpa G, Ceruti P, Prigione G, Romano MR, Bert F, Gili R, Panico C, Siliquini R, Engelbert M

Adherence to European Society for Cataract and Refractive Surgery recommendations among Italian cataract surgeons: a survey.

Intervista

6 strutture private e 18 ospedali pubblici in Italia nel 2013 (totale interventi di cataratta eseguiti = 43553)

Poco più della metà dei centri intervistati ha aderito alle raccomandazioni ESCRS ed impiega regolarmente la profilassi con iniezione intracamerale di cefuroxima. Una incidenza di endoftalmite superiore al 0.13% è stata rilevata tra i centri che non hanno aderito alle raccomandazioni.

28

2013

Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ

Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department.

Studio retrospettivo

16264 interventi di cataratta eseguiti dal 2007 al 2011 presso un dipartimento di Oftalmologia californiano

L'adozione dell’iniezione intracamerale di antibiotico ha coinciso con un calo del tasso di endoftalmite postoperatoria.

29

2015

Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenias JM, Celis J, Gonzalez-Del Valle F

A case-control study of post-operative endophthalmitis diagnosed at a Spanish hospital over a 13-year-period.

Studio caso controllo

18287 interventi di cataratta eseguiti presso il dipartimento di oftamologia del

La Mancha Centro General

Hospital (Spagna) dal 1996 al 2008

 

Prima della variazione del regime profilattico con l’utilizzo della iniezione sottocongiuntivale di gentamicina (in sostituzione della vancomicina e della gentamicina in aggiunta all'irrigazione),
il tasso di incidenza delle endoftalmiti postoperatorie era di 3,4 casi / 1000 interventi;
l’incidenza è diminuita successivamente al cambio di profilassi portandosi a 0,34
casi / 1000 interventi.

30

2013

Li B, Nentwich MM, Hoffmann LE, Haritoglou C, Kook D, Kampik A, Sheng M, Miño de Kaspar H

Comparison of the efficacy of povidone-iodine 1.0%, 5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in cataract surgery.

RCT

271 pazienti in attesa di interventi chirurgico di cataratta divisi in 3 gruppi di trattamento presso la Ludwig-Maximilians-University di Monaco di Baviera (Germania)

Lo iodopovidone 10,0% è risultato più efficace rispetto all’iodopovidone 1,0% - 5,0% nel ridurre la carica batterica congiuntivale prima dell'intervento chirurgico.

31

2012

Ekinci Koktekir B, Aslan BS

Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin use in cataract surgery.

RCT

60 pz sottoposti a chirurgia della cataratta. Gruppo controllo = 30 pz iodopovidone 5%; gruppo intervento = iniezione intracamerale di moxifloxacina

L’iniezione intracamerale di moxifloxacina sembra essere una procedura sicura nella profilassi delle endoftalmiti postoperatorie.

32

2008

Gordon-Bennett P, Karas A, Flanagan D, Stephenson C, Hingorani M

A survey of measures used for the prevention of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in the United Kingdom.

Intervista

800 oftalmologi del Regno Unito

Questo studio rivela grandi differenze nella scelta degli antibiotici usati dagli oculisti del Regno Unito. Le profilassi intraoperatorie più utilizzate sono la somministrazione di cefuroxima sottocongiuntivale e l’iniezione intracamerale di cefuroxima. La maggior parte dei chirurghi hanno utilizzato un collirio neomicina per la profilassi post-operatorie.

33

2011

Packer M, Chang DF, Dewey SH, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Talley-Rostov A, Yoo SH; ASCRS Cataract Clinical Committee

Prevention, diagnosis, and management of acute postoperative bacterial endophthalmitis.

Revisione

 

A causa delle complicazioni potenzialmente devastanti
dell’endoftalmite post-chirurgica, l'infezione, la profilassi, la diagnosi e il trattamento sono stati oggetto
di ricerca e di dibattito tuttora in corso. La bassa incidenza dell’endoftalmiti secondarie rende praticamente impossibile eseguire un numero sufficiente di RCT utili a determinare il mezzo più efficace di profilassi. Gli oftalmologi devono quindi esercitare il proprio giudizio clinico sulla base delle migliori evidenze disponibili in letteratura, sintetizzate all’interno della revisione.

34

2007

Hammoudi DS, Abdolell M, Wong DT

Patterns of perioperative prophylaxis for cataract surgery in Canada.

Intervista

239 oftalmologi del Canada intervistati tra novembre 2004 e gennaio 2005

Le procedure di profilassi dell’endoftalmite postoperatoria più comuni utilizzate in Canada includono l’antisepsi con iodopovidone e l’utilizzo di antibiotici topici perioperatori.

35

2012

Yu CQ, Ta CN

Prevention of postcataract endophthalmitis: evidence-based medicine.

Revisione

 

La combinazione di iodopovidone e di antibiotici fornisce un approccio ragionevole nella riduzione del rischio di questa rara ma grave infezione.

36

2013

Vazirani J, Basu S

Role of topical, subconjunctival, intracameral, and irrigative antibiotics in cataract surgery.

Revisione

 

Sulla base dei dati attuali, le misure raccomandate per la profilassi delle endoftalmiti sono l’instillazione topica di iodopovidone e l'iniezione intracamerale di antibiotico alla fine della chirurgia della cataratta.


Conclusioni
La bassa incidenza delle endoftalmiti postoperatorie, la necessità di selezionare enormi campioni per condurre gli studi clinici ed il conseguente insidioso recupero dalla letteratura scientifica di forti prove di efficacia circa le misure da adottare per la prevenzione rende ardua la definizione di un protocollo standardizzato per le endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta: tuttavia, le gravi conseguenze di tale patologia, rendono necessaria l’adozione delle misure preventive attualmente dimostratesi più efficaci rispetto ad altre.
Lo studio suggerisce di conformarsi alle raccomandazioni ESCRS del 2007: l’antisepsi preoperatoria con iodopovidone in associazione all’iniezione intracamerale perioperatoria di cefuroxima rappresentano il protocollo attuale di profilassi antibiotica più sicuro ed efficace per prevenire le endoftalmiti secondarie a chirurgia della cataratta.
L’adozione del protocollo di profilassi proposto dall’ESCRS permetterebbe di limitare l’utilizzo inappropriato degli antibiotici e di conseguenza contenere la problematica relativa alla diffusione dei microrganismi multiresistenti.
 

BIBLIOGRAFIA

- Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenias JM, Celis J, Gonzalez-del Valle F. Impact of changes in antibiotic prophylaxis on postoperative endophthalmitis in a Spanish hospital. Ophthalmic Epidemiol. 2014.
- Asencio MA, Huertas M, Carranza R, Tenias JM, Celis J, Gonzalez-Del Valle F. A case-control study of post-operative endophthalmitis diagnosed at a Spanish hospital over a 13-year-period. Epidemiol Infect. 2015.
- Barreau G, Mounier M, Marin B, Adenis JP, Robert PY. Intracameral cefuroxime injection at the end of cataract surgery to reduce the incidence of endophthalmitis: French study. J Cataract Refract Surg. 2012.
- Barry P. Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract surgery: update on the ESCRS Endophthalmitis Study. J Cataract Refract Surg. 2014.
- Behndig A, Cochener B, Güell JL, Kodjikian L, Mencucci R, Nuijts RM, Pleyer U, Rosen P, Szaflik JP, Tassignon MJ. Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: overview of current practice patterns in 9 European countries. J Cataract Refract Surg. 2013.
- Beselga D, Campos A, Castro M, Fernandes C, Carvalheira F, Campos S, Mendes S, Neves A, Campos J, Violante L, Sousa JC. Postcataract surgery endophthalmitis after introduction of the ESCRS protocol: a 5-year study. Eur J Ophthalmol. 2014.
- Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, Abu Sin M, Blank HP, Ducomble T, Haller S, Harder T, Klingeberg A, Sixtensson M, Velasco E, Weiß B, Kramarz P, Monnet DL, Kretzschmar ME, Suetens C. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. Plos Medicine. 2016.
- Ekinci Koktekir B, Aslan BS. Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin use in cataract surgery. J Ocul Pharmacol Ther. 2012.
- Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007.
- Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg. 2013.
- Garat M, Moser CL, Martín-Baranera M, Alonso-Tarrés C, Alvarez-Rubio L. Prophylactic intracameral cefazolin after cataract surgery: endophthalmitis risk reduction and safety results in a 6-year study. J Cataract Refract Surg. 2009.
- García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Andrés Alba Y, Bañuelos Bañuelos J. Endophthalmitis after cataract surgery: epidemiology, clinical features and antibiotic prophylaxis. Arch Soc Esp Oftalmol. 2010.
- García-Sáenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-Caravaca G, Bañuelos JB. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg. 2010.
- Gordon-Bennett P, Karas A, Flanagan D, Stephenson C, Hingorani M. A survey of measures used for the prevention of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in the United Kingdom. Eye (Lond). 2008.
- Grosso A, Pertile G, Marchini G, Scarpa G, Ceruti P, Prigione G, Romano MR, Bert F, Gili R, Panico C, Siliquini R, Engelbert M. Adherence to European Society for Cataract and Refractive Surgery recommendations among Italian cataract surgeons: a survey. Eur J Ophthalmol. 2016.
- Grzybowski A, Kuklo P, Pieczynski J, Beiko G. A review of preoperative manoeuvres for prophylaxis of endophthalmitis in intraocular surgery: topical application of antibiotics, disinfectants, or both?. Curr Opin Ophthalmol. 2016.
- Gualino V, San S, Guillot E, Korobelnik JF, Colin J, Trout H, Massin P, Gaudric A, Tadayoni R. Intracameral cefuroxime injections in prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: implementation and results. J Fr Ophtalmol. 2010.
- Hammoudi DS, Abdolell M, Wong DT. Patterns of perioperative prophylaxis for cataract surgery in Canada. Can J Ophthalmol. 2007.
- Han DC, Chee SP. Survey of practice preference pattern in antibiotic prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in Singapore. Int. Ophthamol. 2012.
- Haripriya A, Chang DF, Namburar S, Smita A, Ravindran RD. Efficacy of Intracameral Moxifloxacin Endophthalmitis Prophylaxis at Aravind Eye Hospital. Ophthalmology. 2016.
- Herrinton LJ, Shorstein NH, Paschal JF, Liu L, Contreras R, Winthrop KL, Chang WJ, Melles RB, Fong DS. Comparative Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Cataract Surgery. Ophthalmology. 2016.
- Jabbarvand M, Hashemian H, Khodaparast M, Jouhari M, Tabatabaei A, Rezaei S. Endophthalmitis Occurring after Cataract Surgery: Outcomes of More Than 480 000 Cataract Surgeries, Epidemiologic Features, and Risk Factors. Ophthalmology. 2016.
- Li B, Nentwich MM, Hoffmann LE, Haritoglou C, Kook D, Kampik A, Sheng M, Miño de Kaspar H. Comparison of the efficacy of povidone-iodine 1.0%, 5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013.
- Nentwich MM, Ta CN, Kreutzer TC, Li B, Schwarzbach F, Yactayo-Miranda YM, Kampik A, Miño de Kaspar H. Incidence of postoperative endophthalmitis from 1990 to 2009 using povidone-iodine but no intracameral antibiotics at a single academic institution. J Cataract Refract Surg. 2015.
- Ness T, Kern WV, Frank U, Reinhard T. Postoperative nosocomial endophthalmitis: is perioperative antibiotic prophylaxis advisable? A single centre's experience. J Hosp Infect. 2011.
- Packer M, Chang DF, Dewey SH, Little BC, Mamalis N, Oetting TA, Talley-Rostov A, Yoo SH; ASCRS Cataract Clinical Committee. Prevention, diagnosis, and management of acute postoperative bacterial endophthalmitis. J Cataract Refract Surg. 2011.
- Papa V, Cannatella C, Anna Rita Blanco AR, Santocono M. Netilmicin for antibiotic prophylaxis before cataract surgery. Arvojournals. 2015.
- Rahman N, Murphy CC. Impact of intracameral cefuroxime on the incidence of postoperative endophthalmitis following cataract surgery in Ireland. Ir J Med Sci. 2015.
- Röck T, Bramkamp M, Bartz-Schmidt KU, Mutlu U, Yörük E, Röck D, Thaler S. Using intracameral cefuroxime reduces postoperative endophthalmitis rate: 5 years experience at the University Eye Hospital Tübingen. Klin Monbl Augenheilkd. 2014.
- Rodríguez-Caravaca G, García-Sáenz MC, Villar-Del-Campo MC, Andrés-Alba Y, Arias-Puente A. Incidence of endophthalmitis and impact of prophylaxis with cefuroxime on cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013.
- Romero-Aroca P, Méndez-Marin I, Salvat-Serra M, Fernández-Ballart J, Almena-Garcia M, Reyes-Torres J. Results at seven years after the use of intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. BMC Ophthalmol. 2012.
- Sharifi E, Porco TC, Naseri A. Cost-effectiveness analysis of intracameral cefuroxime use for prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery. Ophthalmology. 2009.
- Sharma S, Sahu SK, Dhillon V, Das S, Rath S. Reevaluating intracameral cefuroxime as a prophylaxis against endophthalmitis after cataract surgery in India. J Cataract Refract Surg. 2015.
- Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg. 2013.
- Vazirani J, Basu S. Role of topical, subconjunctival, intracameral, and irrigative antibiotics in cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2013.
- Yao K, Zhu Y, Zhu Z, Wu J, Liu Y, Lu Y, Hao Y, Bao Y, Ye J, Huang Y, Li Z, Shentu X, Yu Y. The incidence of postoperative endophthalmitis after cataract surgery in China: a multicenter investigation of 2006-2011. Br J Ophthalmol. 2013.
- Yu CQ, Ta CN. Prevention of postcataract endophthalmitis: evidence-based medicine. Curr Opin Ophthalmol. 2012.
- Yu-Wai-Man P, Morgan SJ, Hildreth AJ, Steel DH, Allen D. Efficacy of intracameral and subconjunctival cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008.

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