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ESPERIENZE

Il percorso di implementazione di piani standard con tassonomia NANDA-NOC-NIC in un servizio di Ginecologia

di Cinzia Gradellini (1), Mimma Bonocore (2), Patrizia Borgognoni (3), Daniela Mecugni (4), Marina Iemmi (5)

(1) Tutor, CdL Infermieristica di Reggio Emilia - Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
(2) Coordinatore Infermieristico, Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia - IRCCS
(3) Referente Infermieristico Dipartimentale, Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia - IRCCS
(4) Presidente CdL Infermieristica di Reggio Emilia - Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
(5) Direttore Professioni Sanitarie del Territorio, Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia - IRCCS

Corrispondenza: cinzia.gradellini@ausl.re.it

Il piano standard è descritto come un documento, parte del report individuale della persona, strutturato per uno specifico gruppo di pazienti e basato su dati documentati, di evidenza ed esperienza (Olosson et al., 2009). Parlare di piani standard in questo contesto significa concepire e praticare un’assistenza infermieristica rivolta all’unicità della persona, ma standardizzata in termini di scelte assistenziali di comprovata efficacia (Motta, 2001).
Da qualche anno la tassonomia NNN, ovvero North-American Nursing Diagnosis Association, (NANDA), Nursing Outcome Classification (NOC) e Nursing Intervention Classification (NIC), è stata introdotta, a livello sperimentale, in alcune strutture ospedaliere; a proseguimento di tale esperienza, la Direzione delle Professioni Sanitarie del presidio ospedaliero di Reggio Emilia ha avviato alcuni progetti pilota che prevedono l’utilizzo di questa tassonomia, considerata tra le più utilizzate al mondo (Carpenito-Mojet, 2011), in riferimento a piani standard.

Presentazione del contesto
La struttura complessa di Ginecologia è una delle strutture pilota che rientrano nel progetto. I piani standard sono stati costruiti per la paziente sottoposta a intervento di isterectomia semplice/complessa e ovariectomia.
Il progetto è partito con la definizione del format aziendale per piani standard, al fine di lavorare su uno schema di lavoro condiviso da tutte le strutture coinvolte, suddiviso in tre parti: un’anagrafica con i dati della persona; un quadro riassuntivo che include le diagnosi infermieristiche e i problemi collaborativi con relativi esiti attesi (NOC), valutazione e chiusura del percorso assistenziale; le singole giornate (pre, intra e post-operatorie) in cui sono elencati i problemi riferiti alla giornata stessa, le prestazioni, i controlli effettuati sugli indicatori di risultato, distribuiti sulla turistica, a check list.

Alla definizione del format è seguita una formazione, residenziale e sul campo, di tutti gli infermieri coinvolti in struttura, per arrivare a definire una prima bozza di piano standard per la paziente operata di isterectomia che applicasse la tassonomia NNN (Carpenito, 2011; Wilkinson, 2005). Tale bozza (BPS) è stata successivamente integrata con ricerca di evidenze scientifiche su banche dati e con una revisione di 65 cartelle infermieristiche del semestre precedente, al fine di verificare coerenza e pertinenza di quanto programmato.

Si è così arrivati alla definizione di Piani Standard per Isterectomia Semplice e Complessa (PSIS-PSIC) che sono stati utilizzati, per circa 5 mesi, su un totale di 42 pazienti, in concomitanza della reportistica in uso, e modificati sulla base delle osservazioni/difficoltà riportate dal team infermieristico in due nuovi format: PSISm e PSICm.

Tale sperimentazione ha messo in evidenza lo scarso utilizzo di molte complicanze potenziali che costituivano le principali differenze nei percorsi di patologia uterina e ovarica, per tale ragione, si è arrivati a elaborare un unico piano standard integrato (PSI) per i tre interventi.
Complessivamente, il PSI prevede 11 diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi e 10 NOC, distribuiti su 10 giornate di percorso.

L’implementazione di Piani standard
L’obiettivo dello studio è stata l’implementazione del PSI per isterectomia semplice, complessa e per ovariectomia.
È stato condotto uno studio osservazionale, coinvolgendo le pazienti in accesso alla struttura per intervento di isterectomia e ovariectomia. Rispetto all’analisi quantitativa si sono raccolti dati relativi all’utilizzo del piano standard:

  • completezza dei dati raccolti nella sezione anagrafica (numero di campi compilati rispetto a quelli richiesti);
  • valutazione del numero di esiti raggiunti (NOC), su quelli progettati;
  • completezza del quadro riassuntivo (per ogni diagnosi aperta è presente almeno un NOC e la registrazione del risultato);
  • completezza della chiusura del percorso della persona;
  • per ogni giornata del piano standard sono stati valutati: numero di diagnosi/problemi collaborativi aperti, numero di prestazioni effettuate, numero di controlli effettuati e completezza di tale registrazione, utilizzo dei campi note aperti, inserimento di diagnosi non previste dal piano standard, diagnosi previste e non utilizzate.


L’analisi qualitativa ha previsto un focus group con gli infermieri della struttura, al termine dei primi cinque mesi di sperimentazione dei PSIS e PSICF, con i seguenti elementi di indagine:

  • descrizione dell’esperienza: impatto gestionale ed emozionale;
  • aspetti positivi dell’utilizzo del nuovo strumento;
  • aspetti negativi dell’utilizzo nuovo strumento;
  • analisi degli elementi negativi;
  • suggerimenti rispetto ai problemi individuati.


A conclusione dell’intero percorso si è sottoposto, agli infermieri, un questionario cartaceo, in forma anonima, per valutazione complessiva del progetto. Il questionario indagava l’esperienza nel complesso, gli aspetti positivi e negativi dello strumento integrato.

Risultati
Dei 100 piani complessivamente analizzati, ne sono stati considerati validi 99.
La completezza dell’anagrafica ha un valore medio del 7%, ma che risulta in netto miglioramento sul PSI definitivo (18%), rispetto ai format precedenti.
Sulle tre versioni dei piani, la completezza del quadro riassuntivo (identificazione di un NOC e valutazione del suo raggiungimento) ha un valore medio del 42%; da tale quadro si evince che il 50% dei casi ha raggiunto almeno il 91% degli esiti attesi (NOC). Mettendo a confronto le tre versioni del piano standard, il PSI è stato utilizzato correttamente, dunque risulta completo nel 53% dei casi (Figura 1). Nel 47% dei casi manca il controllo/registrazione dell’eventuale raggiungimento dell’esito (NOC).

Figura 1 - Confronto della completezza del quadro riassuntivo di progettazione, sulle tre versioni del piano standardFigura 1 - Confronto della completezza del quadro riassuntivo di progettazione, sulle tre versioni del piano standard

La chiusura del percorso assistenziale è stata utilizzata, in media, nel 35% dei casi, con il raggiungimento del 65% nel PSI.

I dati di seguito riportati non tengono conto delle giornate eventualmente non compilate, perché in una logica di fruibilità dello strumento si è voluta dare priorità a come è stato utilizzato, rispetto a un’eventuale compliance dell’equipe allo strumento stesso. Inoltre, non sono state considerate le giornate successive alla II poiché iniziavano a esserci dimissioni non sempre segnalate (si faccia riferimento a quanto riportato sulla chiusura del percorso). 

La completezza della progettazione, ovvero la registrazione di almeno una prestazione e di un controllo di risultato per ogni diagnosi infermieristica/problema collaborativo, ha una media del 96% così distribuita: pre-operatorio 93%; post-operatorio immediato 97%; I giornata 96%; II giornata 98% (Figura 2). 

Figura 2 - Completezza della progettazione sulle giornate di degenza
Figura 2 - Completezza della progettazione sulle giornate di degenza

Mediamente, per ciascun paziente, gli elementi registrati, per ogni giornata del percorso assistenziale, sono riportati di seguito.
Pre-operatorio: 5 diagnosi/problemi collaborativi per paziente, 13 prestazioni e 13 controlli di risultato nel pre-operatorio.
Post-operatorio immediato: 5 diagnosi/problemi collaborativi, 34 prestazioni e 36 controlli di risultato.
I giornata: 6 diagnosi/problemi collaborativi, 26 prestazioni e 30 controlli di risultato.
II giornata: 6 diagnosi/problemi collaborativi, 17 prestazioni e 23 controlli di risultato. 

Anche se in media il numero delle diagnosi aperte è praticamente invariato nel tempo, il range tra il numero minimo e il numero massimo di diagnosi, prestazioni, controlli segnalati, si riduce di molto nelle giornate di intervento successive al PO immediato.

Per quanto riguarda le diagnosi aggiuntive non previste nel PSI, i numeri sono molto bassi. Considerando i 99 pazienti, nel pre-operatorio per 4 pazienti è stata aperta una sola diagnosi, per due pazienti due diagnosi. Nel giorno di intervento e in I giornata sono state aperte 7 nuove diagnosi in totale, in seconda giornata 11.

Analizzando i format: nel pre-intervento (GPI) non sono state necessarie nuove diagnosi nell’88% dei casi per i format 1 e 2 (PSIS, PSIC, PSISm, PSICm).
Nessuna diagnosi è stata utilizzata nel format 3 (PSI).

Nel giorno di intervento (GI) non è stato necessario prevedere nuove diagnosi nel 91% dei casi (format 1), 90% (format 2), 100% (format 3).
In I giornata non è stato necessario prevedere nuove diagnosi nel 100% dei casi (format 1 e 3), 86% (format 2).
In II giornata non è stato necessario prevedere nuove diagnosi nel 97% dei casi (format 1), 87% (format 2), 92% (format 3).
In III giornata non è stato necessario prevedere nuove diagnosi nell’87% dei casi (format 1), 93% (format 2), 100% (format 3) (Tabella 1). 

Tabella 1 - Percentuale dei casi che non hanno avuto necessità di progettare nuove diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi
Tabella 1 - Percentuale dei casi che non hanno avuto necessità di progettare nuove diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi

Per quanto riguarda l’analisi quantitativa delle note aperte aggiunte allo standard, la media rivela un 56% nel post operatorio immediato, 64% in I giornata, 57% in II giornata. Guardando la media distribuita per format si nota un calo dell’utilizzo delle note dal I format al definitivo PSI (Tabella 2).

Tabella 2 - Percentuale di note aggiuntive utilizzate nei format dello strumento
Tabella 2 - Percentuale di note aggiuntive utilizzate nei format dello strumento

Il focus ha coinvolto dodici infermieri. Da esso emerge che l’introduzione del nuovo strumento ha portato a un aumento del carico di lavoro, oltre a un sostanziale cambiamento nel modo di gestire il passaggio delle informazioni.
La registrazione delle prestazioni a check list ha portato momenti di “disagio e incertezza” in particolare relativamente al modo e al punto preciso in cui registrare i dati. Il trovarsi a lavorare con le tassonomie per la prima volta è stato difficoltoso. 

Nonostante questo, emergono aspetti positivi: l’introduzione delle tassonomie “ha significato fare un passo avanti in professionalità e ha permesso un’evoluzione intellettuale e culturale” che ha portato a nuovi apprendimenti e consapevolezze sull’agire professionale. La predisposizione delle diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi, con relative prestazioni e controlli, è risultata essere un utile promemoria, oltre che strumento di riflessione sugli elementi dell’assistenza. Complessivamente i piani standard risultano più sintetici e maggiormente leggibili rispetto allo strumento attualmente in uso. 

Tra gli aspetti negativi il format ha richiesto lunghi tempi di lettura, soprattutto nelle prime giornate di utilizzo. Altra difficoltà importante è stata la segnalazione di quanto non incluso nello standard; tale elemento è percepito come rischio di una mancata consapevolezza del livello di criticità della persona. 

Per i questionari somministrati agli infermieri, a conclusione del progetto, poiché le categorie di risposta risultavano sovrapponibili, sono state codificate con le seguenti parole chiave: fatica, crescita, voglia di proseguire.
La fatica oltre che, comprensibilmente correlata al cambiamento (si fa riferimento all’abitudine all’approccio narrativo), è riportata come difficoltà intellettuale, soprattutto legata all’acquisizione e all’utilizzo della tassonomia. In termini più pratici si raccoglie una difficoltà nell’utilizzo dello strumento, in particolare legata all’attuale forma cartacea e alla necessita di utilizzare un doppio strumento, nella fase di sperimentazione (il piano standard e la cartella infermieristica). 

Oltre che come apprendimento, la crescita si legge nella consapevolezza di un nuovo “mondo assistenziale”, nella possibilità di confronto che ha caratterizzato il percorso e che ha permesso di guardare ai punti deboli del processo assistenziale per cercare soluzioni condivise. Molto apprezzato è stato il lavoro per obiettivi (valutazione del proprio operato, aumento della registrazione dei controlli effettuati) che ha valorizzato l’assistenza. Viene riportata la percezione di un maggior controllo del paziente e del proprio operato (“visione di insieme”), oltre a una riduzione del rischio di errore e di cure mancate. 

Conclusioni
La completezza del quadro riassuntivo sulla progettazione assistenziale (53%), pur sottolineando un buon lavoro svolto sugli obiettivi di salute, deve essere considerata in termini di fruibilità del PSI. Mettendo a confronto le tre versioni si evince un miglioramento del dato che può essere letto come indice di fruibilità e di un’acquisita dimestichezza con lo strumento. La mancanza di controllo/registrazione dell’esito (NOC) deve essere correlata alla grande novità apportata dal piano standard, rispetto alla cartella in uso. Esso richiede, infatti, un cambio nella modalità di concepire l’assistenza, non più in una logica prestazionale, ma in una logica di raggiungimento degli esiti di salute. Tenendo in considerazione il cambiamento di cui sopra, la registrazione dell’esito (NOC) in più della metà dei casi, deve essere considerata un passo avanti, in quella logica di evoluzione intellettuale e culturale, riconosciuta e riportata dagli infermieri durante il focus. 

I numeri relativi a diagnosi/problemi collaborativi utilizzati, a prestazioni erogate e ai controlli effettuati sul paziente sono da considerarsi buoni, sia in una logica di acquisizione di un nuovo metodo di concepire l’assistenza, sia in termini di fruibilità del PSI.
Leggendo quanto relativo alla completezza della progettazione, nelle singole giornate del percorso peri-operatorio, si nota una massima attenzione assistenziale nelle giornate a più elevata criticità, con forte calo nelle giornate più vicine alle dimissione. È necessario ricordare che tali percentuali devono essere considerate anche alla luce di un basso utilizzo della chiusura del ricovero (in alcuni casi non era chiaro se il piano fosse incompleto o coincidesse con la dimissione). Per tale ragione, si è deciso di considerare solo le giornate ad elevata criticità che raggiungono un’ottima media di completezza (96%). 

Il fatto che non ci sia stata necessità di progettare nuove diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi conferma una buona definizione del percorso standard: anche nella versione definitiva dello strumento integrato, in cui c’è stata una riduzione delle diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi progettati nelle versioni precedenti del piano, l’assistenza standard è da considerarsi completa.

Nell’analisi delle note aggiunte, il pre-operatorio non è stato considerato perché aveva una media di note vicina allo zero. Tali dati dimostrano che le integrazioni sui controlli di risultato apportate al PSI sono risultate efficaci, ma deve, tuttavia, essere considerata l’acquisizione di una maggior dimestichezza sull’utilizzo del format da parte degli operatori.

Considerando i risultati dello studio, la nuova forma mentis richiesta dal PSI può definirsi acquisita. Il team infermieristico ha certamente compreso l’applicazione della progettazione assistenziale al PSI e ne dimostra la fruibilità nella quotidianità dell’assistenza.

Quanto emerso dai dati sull’utilizzo del format e rispecchiabile in quanto emerso dai questionari finali: la fatica legata al cambiamento, ma allo stesso modo la voglia di mettersi alla prova su un nuovo modo di concepire l’assistenza, finalmente improntata sugli esiti di salute della persona.

Il Piano Standard Integrato, nella sua versione attuale può essere considerato uno strumento di lavoro di comprovata efficacia, dunque pronto per l’utilizzo.

Uno speciale ringraziamento al gruppo infermieristico della Ginecologia dell’Arcispedale S. Maria Nuova dell’Azienda Unità Sanitaria Locale-IRCCS di Reggio Emilia, per l’immenso lavoro svolto e per l’apertura al cambiamento.
 

BIBLIOGRAFIA

- Carpenito-Moyet LJ. (2011) Piani di assistenza infermieristica e documentazione, II edizione. Milano: Casa Editrice Ambrosiana.
- Gordon M. (2009). Diagnosi infermieristiche. Milano: Casa Editrice Ambrosiana.
- Motta CP. (2001) Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristica: un inquadramento concettuale e metodologico. Nursing Oggi, 4, 1-2.
- Olsson PT, Petersson H, Willman A, Garduff A. (2009) Standardized care plans in Swedish health care: their quality and the extent to which they are used. Scand J Caring Sci, 23, 820-25.
- Wilkinson JM. (2005) Diagnosi Infermieristiche con NOC e NIC. Milano: Casa Editrice Ambrosiana.

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