FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°1 - 2018 / P.D.T.A. aziendale per la prevenzione ed il trattamento del delirium intra-ospedaliero: il contributo infermieristico - Rivista l'Infermiere N°1
ESPERIENZE

P.D.T.A. aziendale per la prevenzione ed il trattamento del delirium intra-ospedaliero: il contributo infermieristico

di Lucia Stivanello (1), Mario Degan (2), Margherita Andrigo (3), Alessandro Poggiana (4), Monica Pietrobon (4), Carmelo Infanti (4), Achille Di Falco (5)

(1) Resp. Area Sviluppo Profess. Organiz., UOC Direzione Prof. Sanitarie, Az. Osped. Padova
(2) Coordinatore aziendale attività formative C. Laurea Inferm. Università di Padova - UOC Direzione Prof. Sanitarie, Az. Osped. Padova
(3) Tutor didattico C. Laurea Inferm. Università di Padova - UOC Direzione Prof. Sanitarie, Az. Osped. Padova
(4) Studente laureando a.a.2015-16 C. Laurea Inferm. Università di Padova
(5) Direttore Direzione Profess. Sanitarie, Az. Osped. Padova

Corrispondenza: mario.degan@aopd.veneto.it

Il delirium è una sindrome cerebrale organica, caratterizzata dalla coesistenza di disturbi della coscienza e dell'attenzione, della percezione, del pensiero, della memoria, del comportamento psicomotorio, dell'emotività e del ciclo sonno-veglia (ICD 10-2000).
Esistono tre tipologie di delirium: ipercinetico, ipocinetico e misto. Il primo è caratterizzato da aggressività, inquietudine e agitazione psicomotoria; il secondo da letargia, sopore, apatia e a tratti stati di incoscienza; il terzo alterna caratteristiche di entrambe le forme precedenti (Fagherazzi, Granziera et al., 2015).
Si tratta di una condizione frequente nella realtà ospedaliera, presente tra l’11% ed il 42% dei ricoverati (Siddiqi, House et al., 2006).

Un’indagine italiana di prevalenza in 120 reparti ospedalieri ha quantificato una prevalenza media del 22,9%, con maggiore frequenza in Neurologia per il 28,5% dei ricoverati, in Geriatria 24,7%, in Medicina Interna 21,2% ed in Ortopedia 20,6%.
La tipologia più frequente di delirium è stata quella ipoattiva - 38,5%, seguita dalle forme mista - 27,3%, iperattiva - 21,5% e quella senza alterazioni motorie - 12,7% (Belelli, Morandi et al., 2016). 

Una recente revisione bibliografica evidenzia come il delirium aumenti la mortalità e la durata della degenza e riduca le abilità funzionali delle persone affette a breve e lungo termine; inoltre la persistente durata della sintomatologia correlata al delirium, fino ad un anno di distanza, aumenta lo stress sia degli assistiti che dei loro caregiver (Siddiqi N, Harrison et al., 2016).

La medesima revisione riporta numerose evidenze a supporto dell’adozione routinaria di interventi integrati multi-disciplinari per la prevenzione e la gestione del delirium, come peraltro suggerito da autorevoli linee-guida internazionali (cfr. Percorso Guidato Fed.IPASVI). 

Contesto
Nell’Azienda Ospedaliera di Padova (AOP) è stato istituito un gruppo di lavoro, composto da infermieri e medici internisti, geriatri e psichiatri, per definire un Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento del delirium nel paziente adulto ricoverato.
Già dalle prime fasi si è vista la necessità di delineare le dimensioni del fenomeno al di là degli episodi eclatanti (es. grave confusione ipercinetica). 

Obiettivi
Propedeuticamente all’elaborazione del percorso, la Direzione delle Professioni Sanitarie ha effettuato un’indagine per:

  1. definire frequenza ed evoluzione del delirium tra i pazienti ospedalizzati;
  2. valutare le modalità di accertamento e monitoraggio del delirium da parte di medici ed infermieri;
  3. analizzare l’applicabilità di alcuni interventi infermieristici descritti nei manuali di pratica clinica (cfr. Classificazione NIC 2013) ma non di uso comune presso l’AOP:
    • ascolto della musica passiva;
    • tecniche di riorientamento e di stimolazione cognitiva.


Risultati
L’indagine epidemiologica è stata condotta in tre reparti: ortopedia, geriatria e medicina generale.
Per stadiare l’eventuale presenza di delirium è stata somministrata a tutti i ricoverati all’ingresso e per i successivi quattro giorni di degenza la scala 4AT (Belelli, Morandi et al., 2014), strumento di screening rapido basato su 4 dimensioni:

  1. Allerta
  2. AMT4 (orientamento)
  3. Attenzione
  4. Acuto cambiamento o decorso fluttuante.


In base ai punteggi conseguiti sono riscontrabili tre diverse condizioni:

  1. improbabile delirium e/o deterioramento cognitivo (punteggio 0);
  2. possibile deterioramento cognitivo (da 1 a 3);
  3. possibile delirium con o senza deterioramento cognitivo (da 4 a 12).


Al termine della rilevazione, durata un mese, il campione indagato è stato di 78 degenti equamente distribuito: 38% in Ortopedia e 31% rispettivamente in Medicina interna e Geriatria.
Complessivamente, si riscontra che 49 degenti (63%) hanno avuto uno o più episodi di delirium, intesi come valutazioni della scala 4AT suggestive di delirium in base ai punteggi rilevati.
Valutando il decorso dello stato cognitivo sono stati classificati 6 diversi profili (Tabella 1).

Tabella 1 - Profili dello stato mentale dei pazienti

Profilo

Num.

%

Evolutivi

E1 - deficit cognitivo/delirium fluttuante

10

12,8%

E2 - deficit cognitivo/delirium ingravescente

9

11,5%

E3 - deficit cognitivo/delirium migliorato

7

9,0%

Stabili

S1 - stabilmente con deficit cognitivi

12

15,4%

S2 - stabilmente con deficit cognitivo/delirium

11

14,1%

S3 - stabilmente senza deficit cognitivi

29

37,2%


Si sono quindi individuate tre situazioni di stabilità, in cui i pazienti (n.52–66,7%) mantenevano un livello di deficit/delirium pressoché costante per cinque giorni:

  • pazienti che sono entrati in ospedale senza deficit cognitivi e sono rimasti così per l’intera durata del ricovero (profilo S3);
  • pazienti che hanno manifestato deficit cognitivi (profilo S1) o delirium (profilo S2) già all’ingresso con situazione invariata per tutto il periodo della rilevazione.


I rimanenti degenti (n.23–33,3%) hanno avuto, invece, uno stato mentale evolutivo, alcuni (profilo E3) in miglioramento, gli altri in costante peggioramento (profilo E2) oppure fluttuante (profilo E1).
La differenza tra profili evolutivi e stabili appare significativa ai fini assistenziali; per i primi, infatti, si può più motivatamente ipotizzare che l’ospedalizzazione abbia influito sullo stato mentale e individuare le idonee azioni di miglioramento. 

Per analizzare le capacità di riconoscere le situazioni di delirium da parte del personale medico ed infermieristico i valori della scala 4AT sono state messi a confronto, all’ingresso in ospedale, con la scheda di accertamento infermieristica costruita secondo i Modelli funzionali di Gordon e, nei giorni successivi, con il diario giornaliero integrato. 

Risulta che l’accertamento infermieristico generale basato sui due item mutuamente esclusivi - confuso/disorientato oppure lucido/orientato – non è sufficiente a discriminare tutti i casi di delirium.
In particolare, in 25 casi (32%) non si è trovata corrispondenza tra i risultati della scala 4AT e la valutazione dell’accertamento (Tabella 2).

Tabella 2 - Confronto tra punteggi della Scala 4AT e l’accertamento infermieristico all’ingresso

 

Scala 4AT

Accertamento infermieristico

Delirium o deficit cognitivo severo improbabile (punteggio 0)

Possibile deficit cognitivo (punteggio 1-3)

Possibile delirium +/- deficit cognitivo (punteggio 4-12)

lucido/orientato

28

17

4

confuso/disorientato

4

12

12

non compilato

0

0

1


Risultati analoghi sono stati ottenuti dal confronto tra i punteggi della scala e le informazioni contenute nel diario clinico: per 38% delle rilevazioni che accertavano, tramite la scala 4AT, un deficit cognitivo/delirium non corrispondeva alcuna descrizione di alterazione dello stato mentale.
Inoltre, si è evidenziato un utilizzo molto eterogeneo di vocaboli per la descrizione dello stato mentale.
Dopo aver elaborato un elenco di descrittori tratto dalle scale di misura del delirium (disorientato, confuso, con agitazione psicomotoria, soporoso, aggressivo, inquieto, apatico, disattento, distraibile, con deficit cognitivi e iperattivo), è risultato che i vocaboli utilizzati più frequentemente sono stati disorientato (24%), confuso (19%) e con agitazione psicomotoria (16%) ma, perlopiù, vengono riportate altre espressioni (33%).

È da notare che gli infermieri si focalizzano soprattutto sui comportamenti manifestazioni di delirium (es. “si rimuove catetere”,cerca di scavalcare le spondine”, ecc.) mentre i medici riportano più specificatamente segni mentali (es. “scarsa vigilanza nello spazio e nel tempo”, “bassa reattività agli stimoli”, ecc.).

Parallelamente all’indagine sono state effettuate due applicazioni pilota di ascolto della musica passiva e riorientamento/stimolazione cognitiva.
Gli interventi sono stati dapprima codificati e standardizzati e poi somministrati ad un campione contenuto di pazienti.
Entrambi hanno dimostrato:

  • discreto livello di adesione e partecipazione;
  • buon livello di gradimento post-esperienza;
  • basso impegno infermieristico, circoscritto ai momenti di illustrazione ed addestramento.


Conclusioni

Il delirium è una situazione frequente in AOP, probabilmente influenzata significativamente dall’assistenza ospedaliera erogata.
Si sta quindi formalizzando il PDTA aziendale Delirium: prevenzione e trattamento nel paziente adulto ricoverato, articolato in sequenza a partire dall’accertamento e dall’intervento generalizzati fino alla consulenza ed al trattamento specialistico degli episodi più complessi (Figura 1).

Figura 1 - Diagramma di flusso del Percorso Assistenziale Delirium: prevenzione, diagnosi e trattamento del paziente adulto ricoverato
Figura 1 - Diagramma di flusso del Percorso Assistenziale Delirium: prevenzione, diagnosi e trattamento del paziente adulto ricoverato


Punti cardine sono: il riconoscimento tempestivo del delirium all’esordio, il coinvolgimento di familiari e caregiver, l’introduzione di interventi comportamentali.
Il PDTA introduce l’utilizzo sistematico della scala 4AT per la valutazione dei pazienti a rischio, a cura del personale infermieristico.
Tale strumento, di facile e rapida somministrazione, riduce la soggettività dei valutatori, guidandoli nella rilevazione di segni/sintomi significativi e, soprattutto, nell’individuazione degli stati di delirium meno evidenti; inoltre, agevola la trasmissione delle informazioni cliniche ed il confronto multi-professionale.

Rispetto al coinvolgimento di familiari e caregiver, l’AOP promuove da anni una politica per evitare l’isolamento sociale in ospedale, favorendo la presenza di familiari e/o di persone incaricate al sostegno del paziente ricoverato.
Interventi finalizzati sono l’emanazione di appositi regolamenti per allargare la fascia temporale connessa alle visite dei conoscenti (per attività di compagnia, assistenza di tipo alberghiero, accompagnamento, ascolto e custodia del paziente) e per fornire supporto di personale volontario a sostegno di pazienti anziani, fragili e/o persone con particolare situazione di disagio sociale.
Nel PDTA per il delirium si indicano alcune modalità per coinvolgere familiari/caregiver, dal facilitarne la presenza regolare allargando la fascia dell’orario visite a tutta la giornata fino a prevedere un ruolo attivo per favorire l’orientamento nel tempo, ad esempio, con l’utilizzo di orologi/sveglie, calendari, oggetti familiari (es. foto) oppure interrogando frequentemente il paziente su dove si trova ed illustrandogli luoghi e persone.
Infine, il PDTA oltre a rafforzare e standardizzare gli interventi più tradizionali (mantenere l’idratazione, preservare il comfort ambientale, osservare il ciclo sonno-veglia, ridurre la sovra-stimolazione sensoriale, ecc.) richiede di attuare interventi innovativi, sostenibili per le attuali condizioni organizzative e per le risorse disponibili.
Si trovano quindi indicazioni per l’utilizzo della musica e di attività di stimolazione cognitiva, quali esercizi mentali o giochi di parole; anche per l’applicazione di tali tecniche è richiesto il contributo attivo dei familiari.
 

BIBLIOGRAFIA

- Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, Mazzola P, Turco R, Gentile S, Ryan T, Cash H, Guerini F, Torpilliesi T, Del Santo F, Trabucchi M, Annoni G, Alasdair M.J. Maclullich AMJ (2014). Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age and Ageing 43: 496–502. Una descrizione dello strumento, compresa una traduzione validata in italiano, è reperibile al sito http://www.the4at.com/ consultato il 5 maggio 2017.
- Bellelli, G., Morandi, A., Di Santo, S., Mazzone, A., Cherubini, A., Mossello, E., Bo, M., Rozzini, R., Zanetti, E., Musicco, M., Ferrari, A., Ferrara, N., Trabucchi, M. (2016). Delirium Day: a nationwide point prevalence study of delirium in older hospitalized patients using an easy standardized diagnostic tool. BMC Medicine,14, 106.
- Bulechek GM, h. K. Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM (2013) Classificazione NIC degli interventi infermieristici. Musicoterapia (4400) pag. 413, orientamento alla realtà (4820) pagg. 412-2 e stimolazione cognitiva (4720) pagg. 163-4. Rozzano (Mi) Casa editrice Ambrosiana.
- Fagherazzi, C., Granziera, S., Brugiolo, R. (2015). Il delirium nei pazienti anziani ospedalizzati in reparti internistici. G Gerontol, 63: 205-220.
- Ministero della sanità (2000) – Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati. Decima Revisione (ICD-10). Definizione F05. Consultato il 26 aprile 2017 sul sito del Portale italiano delle classificazioni sanitarie all’indirizzo: https://www.reteclassificazioni.it/portal_main.php?&portal_view=home.
- Percorso Guidato Delirium post-operatorio. Consultato il 26 aprile 2017, disponibile all’indirizzo: http://www.fnopi.it/ecm/percorsi-guidati/delirium-post-operatorio-id35.htm.
- Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, Teale EA, Young J, Taylor J, Simpkins SA (2016) Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
- Siddiqi N, House AO, Holmes JD (2006) Occurrence an outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age and Ageing 35:350–64.

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