FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°3 - 2018 / Il know how per il corretto utilizzo dell'anestetico locale durante l'impianto del catetere vascolare tipo PICC - Rivista l'Infermiere N°3
CONTRIBUTI

Il know how per il corretto utilizzo dell'anestetico locale durante l'impianto del catetere vascolare tipo PICC

di Valentina Pigozzo (1), Alessandra Silvia Galetto (2), Carla Rigo (3), Marco Enrico Grazioli (4)

(1) Ospedale San Gerardo, ASST Monza - Monza
(2) Hospice, ASL Vercelli - Vercelli
(3) AOU Maggiore della Carità - Novara
(4) Ospedale San Raffaele - Milano

Corrispondenza: valentina.pigozzo@gmail.com

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) sono accessi venosi centrali che vengono posizionati con ecoguida a partire dalle vene presenti al terzo medio del braccio, il cui estremo distale di colloca in vena cava superiore. La tecnica di posizionamento è sterile, con l’utilizzo di massime precauzioni di barriera, prevedendo l’utilizzo di ago 21G, filo guida e microintroduttore.

Ai fini di prevenire il dolore durante l'impianto, nella pratica clinica viene correntemente somministrata l’anestesia locale (Capozzoli, Pittiruti, 2016; Sandrucci, Mussa, 2014): in particolare, le linee guida dell'Infusion Nursing Society - INS (2016) e del Royal College of Nursing RCN (2016) la raccomandano previa valutazione delle condizioni dell'assistito, dei bisogni, dei rischi e benefici e del discomfort previsto della procedura, ponendo indicazione all'utilizzo del farmaco e al metodo di somministrazione meno invasivo e che comporti il minor rischio di reazioni avverse (Gorski et al., 2016; Denton et al., 2016; Chopra et al., 2015).

La revisione sistematica della letteratura riguardante l'anestesia locale durante il posizionamento di PICC nasce dalla mancanza a livello nazionale di linee guida che diano indicazioni univoche circa la somministrazione del farmaco: via di somministrazione, sede, quantità e in quale momento della procedura.

Ci siamo dapprima orientato sul versante giuridico, inquadrando la somministrazione della terapia sul versante giuridico, in base al quale può essere scomposta in due momenti: prescrizione (competenza medica), che può avvenire secondo protocollo purché esso sia inserito all’interno della cartella clinica, sottoscritto dal medico richiedente e costituito da tutti gli elementi di una prescrizione terapeutica (tipo di farmaco, dose, tempo, via, forma farmaceutica) e somministrazione del farmaco (competenza infermieristica) (Benci, 2011).

Le responsabilità professionali che coinvolgono l’infermiere-impiantatore durante la somministrazione della terapia sono di tipo penale, civile, amministrativo, disciplinare, deontologico; la responsabilità professionale prevede che la colpa si configuri quando un determinato fatto-reato non è voluto dall’agente e si verifica a causa di inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica), oppure per negligenza, imprudenza o imperizia (colpa generica). Di recente dalla L. 8 marzo 2017 n. 24, in particolare dagli art. 5 e 6, si evince che vi può essere esclusione di responsabilità per il professionista se questi nel suo operato ha rispettato le “raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge”, oppure, in mancanza delle linee guida, ha rispettato le “buone pratiche clinico-assistenziali” (Zagari, 2011).

È evidente quindi che alla base della condotta del professionista infermiere-impiantatore vi è il rispetto delle good practice clinico-assistenziali basate sulle evidenze scientifiche, applicando le linee guida (come previsto dall’art. 5) e per i dipendenti di Aziende i protocolli vigenti approvati dalla Direzione Sanitaria (Zagari, 2011).

Si è quindi effettuata una revisione della letteratura, allo scopo di identificare le indicazioni sulla somministrazione dell'anestetico locale per prevenire e ridurre il dolore percepito nella persona sottoposta a impianto di catetere vascolare tipo PICC. In tal modo si potrà contribuire a ridurre il dolore percepito, evitare gli errori legati alla somministrazione, limitare il rischio di eventi avversi, prevenire eventuali implicazioni legali. Sono state utilizzate le stringhe di ricerca per le banche dati Pubmed, Scopus, Cochrane, nel periodo agosto 2016 - marzo 2017 tramite parole chiave quali "PICC", "peripherally inserted central catheters", "picc insertion", "anesthetics, local", "lidocaine", "catheterization, central venous", combinate tra loro con operatori booleani quali AND, OR. Sono stati inclusi tutti gli studi relativi a popolazione adulta con età superiore ai 18 anni, con disponibilità del full text e riportanti un indice di analisi statistica (p-rate o Odd Ratio).

Risultati
Dalla ricerca in letteratura si è riscontrata la presenza in numero maggiore di studi riguardante la popolazione pediatrica, o concernenti l'anestesia locale per incannulazione venosa periferica. Dei 17 articoli reperiti, sono stati presi in analisi 10 articoli in quanto pertinenti e responsivi al quesito di ricerca; solo 5 riportano un p-value o ODD ratio.

Interrogando la letteratura sulla somministrazione di anestetico locale durante il posizionamento di catetere vascolare tipo PICC, sono stati rintracciati 3 studi pertinenti, di cui solo 1 riportante p-value. Fry e Aholt (2001) hanno condotto uno studio sperimentale randomizzato controllato per la valutazione del dolore durante l’impianto di PICC con lidocaina, lidocaina tamponata, senza anestetico locale, attraverso l'utilizzo della scala VAS sottoposta al termine della procedura. Con p-value=0.12 si sostiene la somministrazione di lidocaina s.c. per ridurre il dolore intraprocedurale.

Analizzando il vissuto della persona assistita durante l'impianto sono stati reperiti 5 studi descrittivi-osservazionali: attraverso l'identificazione di item predefiniti si individua il fattore "dolore durante l'inserzione" e viene analizzato tramite questionari, focus group e scala di valutazione NRS e VAS. Gli studi non riportano un indice di analisi statistica; 3 dei 5 studi evidenziano che la somministrazione dell’anestetico locale si rapporta al momento più doloroso della procedura (Park et al., 2016; Song, Oh, 2016; Harrold et al., 2016; Nicholson, Davies, 2013; Oakley et al., 2000).

Per quanto riguarda il dolore correlato alla somministrazione di lidocaina, sono stati reperiti 1 linea guida Cochrane e 3 articoli pertinenti. La revisione sistematica Cochrane (Cepeda et al., 2010), analizzando 23 RCT per un totale di 1067 persone, raccomanda l'utilizzo di lidocaina in soluzione tamponata con bicarbonato per aumentarne la componente alcalina con Odd Ratio 3.01, poiché il dolore provocato dalla somministrazione è causato dal ph acido della molecola (dolore alla somministrazione lidocaina pura VAS=2.99, lidocaina tamponata VAS=2.04). Studi successivi ne avvalorano la raccomandazione: Deguzman et al. (2012) con p-value 0.518, Kahre et al. (2011) con p-value<0.05. Uno studio osservazionale pubblicato da Frank e Lalonde (2012) analizza il ph della lidocaina 2%, che risulta essere acido con 6.00 ± 0.27 (ph fisiologico 7.35-7.45), per cui si giustifica l'utilizzo del bicarbonato come soluzione tampone come raccomandato da Cochrane (p-rate>0.05).

Titolo

Tipologia di studio

Obiettivo

Conclusioni

Fry C, Aholt D. Local anesthesia prior to the insertion of peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs, 2001

Studio sperimentale randomizzato controllato

Valutazione dolore intraprocedurale attraverso scala VAS

Si sostiene la somministrazione di lidocaina sc

(p-value=0.12)

Park K, Jun HJ, Oh SY. Safety, efficacy, and patient-perceived satisfaction of peripherally inserted central catheters in terminally ill cancer patients: a prospective multicenter observational study. Support Care Cancer. 2016

Studio osservazionale

Valutazione della soddisfazione percepita della persona sottoposta a impianto di PICC attraverso questionario

Il PICC risulta essere un accesso sicuro e valido per i malati oncologici (tenendo conto di tempo di permanenza, necessità terapeutiche)

Song C, Oh H. Burn patients' experience of peripherally inserted central catheter insertion: Analysis of focus group interviews from a South Korean burn center. Burns. 2016

Studio descrittivo

Valutazione dell'esperienza della persona durante l'impianto del catetere

L'accesso vascolare PICC è ben tollerato per impianto e gestione nelle persone gravemente ustionate

Harrold K, Martin A, Scarlett C. Proactive PICC placement: evaluating the patient experience. Br J Nurs. 2016

Clinical audit

Valutazione dell'esperienza della persona durante l'impianto

NRS ≥4 nel 22% casi. Riportato come momento più doloroso quello della somministrazione di lidocaina sc

Nicholson J, Davies L. Patients' experiences of the PICC insertion procedure. Br J Nurs. 2013

Studio descrittivo

Valutazione dell'esperienza della persona durante l'impianto

NRS ≥4 nel 10% dei casi. Riportato come momento più doloroso quello della somministrazione di lidocaina sc

Oakley C, Wright E, Ream E. The experiences of patients and nurses with a nurse led peripherally inserted central venous catheter line service. Eur J Oncol Nurs. 2000

Survey

Valutazione dell'esperienza della persona alla quale è stato impiantato un PICC

Su 10 casi, in 9 l’esperienza è stata meno traumatica del previsto, mentre in 4 il dolore è comparso durante la somministrazione dell'anestetico

Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, Hudcova J, Arora Gandhi P, Schumann R. Adjusting the pH of lidocaine for reducing pain on injection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010

Revisione sistematica Cochrane

Valutazione del dolore con scala VAS alla somministrazione di lidocaina 2% o lidocaina tamponata

Si raccomanda l'utilizzo di soluzione tamponata visto il ph acido della lidocaina

Deguzman ZC, O'Mara SK, Sulo S, Haines T, Blackburn L, Corazza J. Bacteriostatic normal saline compared with buffered 1% lidocaine when injected intradermally as a local anesthetic to reduce pain during intravenous catheter insertion. American Society of PeriAnesthesia Nurses, 2012

Studio sperimentale randomizzato

Confronto tra utilizzo di soluzione salina e lidocaina per posizionamento accesso venoso in pre-operative care unit

Si giustifica l'utilizzo di lidocaina come anestetico locale per il posizionamento di accesso vascolare

Kahre C, Fortune V, Hurley J, Winsett R. Randomized controlled trial to compare effects of pain relief during IV insertion using bacteriostatic normal saline and 1% buffered lidocaine. American Society of PeriAnesthesia Nurses, 2011

Studio sperimentale controllato

Verificare l'efficacia della somministrazione di soluzione salina VS lidocaina per posizionamento di accesso venoso

Raccomandato l'utilizzo di lidocaina come anestetico locale

Frank SG, Lalonde DH. How acidic is the lidocaine we are injecting, and how much bicarbonate should we add? Can J Plast Surg, 2012

Studio osservazionale

Valutazione del ph della lidocaina 1%, 2%, con 1:100.000 epinefrina e quanto bicarbonato aggiungere per tamponarla

Vista l'acidità della lidocaina pura e con epinefrina, si giustifica l'utilizzo del bicarbonato come soluzione tampone


Disussione
La lidocaina viene correntemente utilizzata durante la procedura di impianto PICC, in quanto risulta essere efficace come anestetico locale nella prevenzione del dolore (Capozzoli, Pittiruti, 2016; Sandrucci, Mussa, 2014; Fry, Aholt, 2001, Mitchell, Galloway, 2004; Bahruth, 1996). Dagli studi analizzati, tra cui una revisione sistematica Cochrane (Cepeda et al., 2010) riportante Odd Ratio=3.01 con somministrazione di lidocaina pura VAS=2.99, mentre con somministrazione di lidocaina tamponata VAS=2.04, risulta clinicamente significativo aggiungere alla molecola il bicarbonato per ridurne l'acidità (Deguzman et al., 2012; Frank, Lalonde, 2012; Cooper, Seupaul, 2012; Hogan et al., 2011) e quindi ridurre il dolore al momento della somministrazione (Park et al., 2016; Song, Oh, 2016; Harrold et al., 2016; Nicholson, Davies, 2013; Oakley et al., 2000). Lo studio di Kahre (2011) sostiene che la somministrazione di anestetico locale rispetto alla soluzione fisiologica sia più efficace nella riduzione del dolore intraprocedurale, sostenuto da un risultato significativamente statistico in quanto p-value<0.05.

Conclusioni
Non esiste al giorno d'oggi una linea guida nazionale che dia indicazioni circa la somministrazione dell’anestetico locale per il posizionamento di PICC, per prevenire e ridurre il dolore intraprocedurale, evitare gli errori legati alla somministrazione, ridurre il rischio di eventi avversi e muoversi in modo proattivo rispetto alle responsabilità professionali.

Si ritiene fondamentale che il professionista sia consapevole che l'anestesia locale somministrata durante la procedura necessiti della corretta prescrizione medica o di un protocollo aziendale condiviso (Benci, 2011; Zagari, 2011), e che sia consapevole che la somministrazione di un farmaco non è esente da rischi quali reazioni avverse (Cepeda et al., 2010; Deacock, 1961; Purnell et al., 1966; FDA, 2007; AIFA, 2017).
 

BIBLIOGRAFIA

- Capozzoli G, Pittiruti M, Manuale pratico dell'accesso venoso. Roma: Antonio Delfino Editore; 2016.
- Sandrucci S, Mussa B. Peripherally Inserted Central Venous Catheters. Milano: Springer; 2014.
- Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman D. Infusion Therapy standards of practice. Journal of Infusion Nursing, 2016; 39 (1s): S63-S64.
- Denton A, Bodenham A, Conquest A, Davires A, Davidson A, Portsmouth J, Doherty J, York N, Oulds S, Shrestha A, Rowlands S, Gallagher R, Bayliss A, McIntosh T, Currie L, Ferdosian M, Standards for infusion therapy. Royal College of Nursing, 2016.
- Chopra V, Flanders SA, Saint S, Woller SC, O'Grady NP, Safdar N, Trerotola SO, Saran R, Moureau N, Wiseman S, Pittiruti M, Akl EA, Lee AY, Courey A,Swaminathan L, LeDonne J, Becker C, Krein SL, Bernstein SJ. Michigan Appropriateness Guide for Intravenouse Catheters (MAGIC) Panel. Ann Intern Med, 2015; 163(6).
- Benci L. (2011), La responsabilità per la somministrazione di farmaci in: Benci L., Aspetti giuridici della professione infermieristica. VI edizione. Milano: McGraw-Hill; 205-215.
- Zagari N., 2011, https://sites.google.com/site/infermieristicaediritto/home (u.c. 01/05/2017).
- Fry C, Aholt D. Local anesthesia prior to the insertion of peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs, 2001 Nov-Dec; 24(6):404.
- Park K, Jun HJ, Oh SY. Safety, efficacy, and patient-perceived satisfaction of peripherally inserted central catheters in terminally ill cancer patients: a prospective multicenter observational study. Support Care Cancer. 2016 Dec;24(12):4987-4992. Epub 2016 Jul 26.
- Song C, Oh H. Burn patients' experience of peripherally inserted central catheter insertion: Analysis of focus group interviews from a South Korean burn center. Burns. 2016 Nov;42(7):1439-1444.
- Harrold K, Martin A, Scarlett C. Proactive PICC placement: evaluating the patient experience. Br J Nurs, 2016; 25(8): S4-14.
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- Oakley C, Wright E, Ream E. The experiences of patients and nurses with a nurse led peripherally inserted central venous catheter line service. Eur J Oncol Nurs, 2000 Dec; 4(4):207-218.
- Cepeda MS, Tzortzopoulou A, Thackrey M, Hudcova J, Arora Gandhi P, Schumann R. Adjusting the pH of lidocaine for reducing pain on injection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 12.
- Deguzman ZC, O'Mara SK, Sulo S, Haines T, Blackburn L, Corazza J. Bacteriostatic normal saline compared with buffered 1% lidocaine when injected intradermally as a local anesthetic to reduce pain during intravenous catheter insertion. American Society of PeriAnesthesia Nurses, 2012; 27 (6): 399-407.
- Kahre C, Fortune V, Hurley J, Winsett R. Randomized controlled trial to compare effects of pain relief during IV insertion using bacteriostatic normal saline and 1% buffered lidocaine. American Society of PeriAnesthesia Nurses, 2011; 26 (5): 310-314.
- Frank SG, Lalonde DH. How acidic is the lidocaine we are injecting, and how much bicarbonate should we add? Can J Plast Surg, 2012; 20(2).
- Mitchell K, Galloway M. Effectiveness of Intradermal Lidocaine When Delivered by a Needleless Injector System as Compared to Injection by 25g Needle During Insertion of a PICC. Journal of the Association for Vascular Access, 2004; 9 (3):136-140.
- Moureau NL, Trick N, Nifong T, Perry C, Kelley C, Carrico R, Leavitt M, Gordon SM, Wallace J, Harvill M, Biggar C, Doll M, Papke L, Bent on L, Phelan DA. Vessel health and preservation (Part 1): a new evidence-based approach to vascular access selection and management. J Vasc Access, 2012; 13(3): 351–356.
- Bahruth AJ. Peripherally inserted central catheter insertion problems associated with topical anesthesia. J Intraven Nurs. 1996 Jan-Feb;19(1): 32-34.
- Cooper DD, Seupaul RA. Does buffered lidocaine decrease the pain of local infiltration? Annals of Emergency Medicine, 2012; 59 (4).
- Hogan ME, vanderVaart S, Perampaladas K, Machado M, Einarson TR, Taddio A. Systematic review and meta-analysis of the effect of warming local anesthetics on injection pain. Annals of Emergency Medicine, 2011; 58 (1).
- Deacock AR, The toxicity of lignocaine 2 per cent. Anaesthesia. July 1961; 16 (3).
- Purnell RJ, Frew RM, Roth IZ. The topical analgesic action of prilocaine -a comparison with lignocaine by two methods. Anaesthesia. October 1966; 21 (4).
- FDA U.S. FOOD & DRUG ADMINISTRATION. Public Health Advisory: Life-Threatening Side Effects with the Use of Skin Products Containing Numbing Ingredients for Cosmetic Procedures, 2/6/2007 (u.c. 03/03/2017).
- AIFA. Foglio illustrativo: Lidocaina cloridrato https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it, 09/05/2017 (u.c. 08/08/2017).
- Federazione Nazionale Collegi Ipasvi, Codice deontologico dell’infermiere, 17 gennaio 2009.
- Legge 26/02/1999 n.42 - Disposizioni in materia di professioni sanitarie. Pubblicata in gazzetta ufficiale 2 marzo 1999, n.50.
- D.M. 14/09/1994 n.739 - Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere.

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