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ESPERIENZE

L'infermiere per il controllo qualità dei servizi esternalizzati: un ruolo emergente con funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo

di Melissa Teodorini, Infermiera, Direzione delle Professioni Sanitarie, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna - Ferrara

Corrispondenza: m.teodorini@ospfe.it

L’esternalizzazione è il processo attraverso il quale le aziende assegnano a fornitori esterni, per un periodo di tempo medio-lungo indicato dal contratto, la gestione operativa di una o più funzioni che non rientrano nelle proprie attività strategiche (Domberger, 1998, Cepiku, 2006, Vetritto, 2006).

L’esternalizzazione viene definita dalla Corte di Cassazione (Corte di Cassazione, Sentenza 21287/2006, p. 5) “il fenomeno che comprende tutte le possibili tecniche mediante le quali un’impresa dismette la gestione diretta di alcuni segmenti dell’attività produttiva e dei servizi estranei al core business (competenze di base)” e può essere agita in diversi modi, con differenti tipologie di contratto d’appalto, d’opera, subfornitura, concessione lavori pubblici, con soluzioni di servizi più o meno globali, integrati e/o complessivi (Prahalad e Hamel, 1990, Ricciardi, 2000, Cepiku 2006, Bertolacci, 2012, Cicchetti e Fiore, 2013).

In sanità la forma di esternalizzazione più recentemente impiegata è il Project Financing (PF) che consente il miglioramento del patrimonio infrastrutturale (nuove costruzioni o ristrutturazioni) in collaborazione con soggetti privati che apportano la propria attività d’impresa assumendosi gli oneri di progettazione, realizzazione, manutenzione, gestione dei servizi “no core” di supporto all’attività sanitaria e finanziamento dell’opera di pubblica utilità (Amatucci, 1998, Dirindin, 2002, Macinati, 2008, Brunetta e Marchegiani, 2009, Falini, 2009, Finlombarda, 2011, Cicchetti e Fiore, 2013). La remunerazione degli oneri che il privato in questo caso si assume, deriva dal contributo in conto lavori, dall’utilizzo da parte del concessionario dei flussi di cassa generati dalle attività commerciali gestite direttamente (es. parcheggi o bar) e dalle tariffe a canone di durata pluriennale dei servizi effettuati per l’ente pubblico (es. pulizie). L’impresa privata si assicura attraverso le proprie capacità gestionali un adeguato flusso di cassa ed il pubblico trasferisce in capo al privato livelli di rischio relativi sia alla reale disponibilità della costruzione che alla gestione della struttura, intesa come livello di qualità dei servizi esternalizzati ed infine al volume delle prestazioni erogate, definiti in specifiche garanzie (e penali) stabilite nel contratto (Amatucci, 1998, Dirindin, 2002, Macinati, 2008, Brunetta e Marchegiani, 2009, Falini, 2009, Finlombarda, 2011, Cicchetti e Fiore, 2013).

L’esternalizzazione dei servizi è diventato uno strumento manageriale impiegato in enti pubblici, non solo in sanità e in imprese private. Plurime le finalità: liberare risorse da focalizzare sulle specifiche funzioni core, aumentare la flessibilità, accelerare i processi di cambiamento, migliorare i servizi no-core e non in ultimo ridurre i costi sfruttando la possibilità di convertire costi fissi in costi variabili. Oltre a questo si può registrare anche il superamento dei problemi connessi al turnover, la retribuzione, selezione e training delle risorse umane, l’incremento e l’introduzione di innovazioni che si sviluppano nei servizi no core in maniera più rapida, non dovendo ricorrere all’eventuale necessità di riconvertire risorse interne (Amatucci, 1998, Domberger, 1998, Dirindin, 2002, Censis-TESS, 2003, Cepiku, 2006, Vetritto, 2006, Macinati, 2008, Brunetta e Marchegiani, 2009, Falini, 2009, Cicchetti e Fiore, 2013).

In ambito sanitario questi obiettivi devono anche tradursi in reale:

  • miglioramento della tutela della salute, impegno responsabile cui sono chiamati tutti gli operatori sanitari;
  • miglioramento della soddisfazione dei pazienti, offrendo servizi migliori e più vicini ai loro bisogni;
  • miglioramento della soddisfazione dei professionisti interni all’Azienda che, utilizzando i servizi esternalizzati, possono vedere condizionati i loro risultati.


Numerosi sono i settori nei quali è possibile utilizzare l’esternalizzazione (Dirindin, 2002, Censis-TESS, 2003, Macinati, 2008, Brunetta e Marchegiani, 2009, Cicchetti e Fiore, 2013):

  • servizi alla persona: ristorazione (pazienti, dipendenti), sterilizzazione e fornitura teleria sterile, guardaroba, lavanoleggio, materasseria standard e ad aria, trasporti (pazienti, campioni biologici, farmaci e prodotti economali), reception, accoglienza e informazione all’utenza (pazienti-visitatori), manutenzione apparecchiature elettromedicali;
  • servizi all’immobile: noleggio arredi unità di degenza, trasporto documentazione, manutenzioni opere civili (muratura, cemento armato, carpenteria, pavimentazione stradale e segnaletica, spazi verdi), manutenzione impianti (centrale termica, UTA, elettrici, idraulici, gas medicali, calore/climatizzazione, impianti elevatori), servizio di vigilanza, call center, derattizzazione, pulizie, gestione rifiuti e gestione magazzini;
  • servizi commerciali: foresteria, asilo, parcheggio, bar, self-service, attività commerciali-negozi, fornitura di vending machines;
  • altri servizi: gestione del personale, formazione, sistemi informativi, attività legale e assicurativa.


L’esternalizzazione è un processo che, solitamente, vede prevalere l’ambito contabile rispetto a quello assistenziale. E’ evidente però che, nella stesura dei capitolati da mettere a bando e soprattutto nelle fasi successive l’aggiudicazione, vengano richieste anche competenze sanitarie. Il Responsabile del Procedimento è, generalmente, appartenente all’area amministrativa e viene incaricato del coordinamento, direzione e controllo tecnico-contabile dell’esecuzione del contratto stipulato dalla stazione appaltante. Il RUP si avvale del Direttore Esecutivo del Contratto, figura con competenze specifiche che conosce gli aspetti organizzativi ed è in grado di gestire e monitorare le singole tipologie di servizi appaltati e di costruire, per questi aspetti, quella relazione collaborativa e di fiducia che si deve realizzare nella pratica quotidiana con il fornitore.

Le Aziende Sanitarie che esternalizzano i servizi devono cambiare ruolo trasformandosi da soggetto erogatore a soggetto titolare dell’indirizzo, coordinamento e controllo che può richiedere modifiche degli assetti organizzativi e riprogettazione del workflow operativo di alcune articolazioni aziendali (Dirindin 2002, D’Autilia e Zamaro, 2005).

Il PF non può essere solamente un acquisto di servizi ma comporta un rinnovamento delle capacità manageriali operative, la crescita di una specifica cultura imprenditoriale e di una nuova professionalità dell’operatore pubblico (Dirindin, 2002, D’Autilia e Zamaro, 2005). La capacità di monitoraggio e controllo sull’operato del fornitore per tutta la durata dell’appalto deve anche trasformare la perdita, almeno parziale, del know-how di produzione in know-how di controllo ed anche di innovazione (Dirindin, 2002, D’Autilia e Zamaro, 2005). Ad esempio nell’esternalizzare la ristorazione, l’azienda perde l’expertise nel preparare i pasti, ma il personale deve controllarne il livello quali-quantitativo, può sviluppare percorsi di educazione alimentare e di valutazione dei rischi nutrizionali per i pazienti e, attraverso un’alimentazione corretta, favorire il recupero, l’ottimizzazione dell’effetto delle terapie e il miglioramento della funzione del sistema immunitario. Infine può indirizzare l’appaltatore verso menù ecosostenibili.

Indubbiamente per l’Azienda Sanitaria il compito più complesso e rilevante dell’esternalizzazione è il controllo del servizio, che deve essere monitorato in termini di costi, di quantità (volumi, frequenze e mezzi necessari, altro) e di qualità (efficacia ed efficienza organizzativa, valore aggiunto all’assistenza, aumento della soddisfazione dell’utente e del professionista che utilizza i servizi esternalizzati) (Donabedian, 1998; Cuomo, 2000; Dirindin, 2002; D’Autilia e Zamaro, 2005). Il rispetto dei parametri quali-quantitativi consente di riconoscere il corretto corrispettivo economico al fornitore.

La logica di controllo orientata al risultato si esplicita proprio nella capacità di garantire la massima efficienza del servizio prestato, condividendo e responsabilizzando il fornitore al raggiungimento di un risultato complessivo del servizio stesso.

Il ruolo dell’infermiere per il controllo della qualità dei servizi esternalizzati (I-CQSE)
L’infermiere, generalmente con posizione organizzativa, ha un ruolo fondamentale nella gestione dei servizi a valenza assistenziale: conosce l’organizzazione all’interno della quale lavora, ha competenze gestionali e rappresenta la figura in grado di garantire all’Azienda che il controllo dei servizi esternalizzati avvenga in maniera professionale, che i parametri di riferimento siano rispettati, che gli eventuali aspetti non completamente chiari siano sempre gestiti nell’ottica del beneficio al paziente, che siano evitati comportamenti non conformi da parte del fornitore e che sia garantita al fornitore la collaborazione del personale aziendale per l’effettivo successo del servizio.
Nella Tabella 1 sono evidenziate le competenze che devono caratterizzare il ruolo dell’I-CQSE nella procedura di esternalizzazione. Il dettaglio delle fasi e delle procedure amministrative sono ben delineate nella normativa (Cod. civile, Cod. contratti pubblici, D. Lgs n. 50/2016, in attuazione delle direttive 2014/23/UE, 2014/24/UE e 2014/25/UE), ed in numerose pubblicazioni (Dirindin, 2002; D’Autilia e Zamaro 2005; Vetritto, 2006; Bartolacci, 2012; Cicchetti e Fiore, 2013).

Tabella 1 - L’infermiere per il Controllo della Qualità dei Servizi Esternalizzati

Fasi amministrative della procedura di esternalizzazione Ruolo Conoscenze Competenze
1.Valutazione ex-ante Individuazione delle attività da esternalizzare Fattori critici di successo/insuccesso delle riorganizzazioni Organizzative
Valutazione make or buy La normativa sugli appalti Gestionali relative alle risorse umane
Riprogettazione dei servizi sanitari   Orientamento all’utente
Identificazione dei criteri per una più efficiente utilizzazione delle risorse professionali dell’azienda    
Recupero del personale aziendale e riallocazione presso altro servizio    
Definizione dei tempi per la realizzazione    
2. Elaborazione del capitolato di gara e aggiudicazione Descrizione delle modalità di espletamento del servizio esternalizzato Norme UNI-EN ISO Integrabilità dei parametri di aggiudicazione e controllo con le attività assistenziali
Definizione dei parametri di controllo del servizio Norme tecniche dei settori
Partecipazione alla definizione dei criteri per la scelta dell’offerta più vantaggiosa  
3. Messa a regime del servizio esternalizzato Trasferire all’outsourcer il sistema esistente (migration plan) e recupero del personale aziendale Tempi e modalità definite in contratto Gestione del cambiamento
Gestire la fase transitoria e il cambiamento organizzativo Coordinamento
Validare il servizio Integrazione personale interno ed esterno
  Orientamento alla flessibilità organizzativa
4. Monitoraggio e controllo del servizio Consolidare la partnership tra committente e fornitore e favorire l'innovazione strategica Conoscenza del contratto, degli eventuali atti aggiuntivi e documenti esecutivi Organizzative
Aumentare il valore del servizio fornito integrandolo all’interno dei processi assistenziali e delle attività sanitarie che supportano e dalle quali dipendono Sistemi di valutazione e di monitoraggio Autorevolezza
Effettuare i controlli qualitativi del servizio erogato (controlli di processo, controlli di esito e customer satisfaction) Costi Orientamento al servizio
Adattare il servizio offerto al mutare delle esigenze interne nel rispetto dei vincoli contrattuali, prevedendo un coinvolgimento strategico del fornitore nei piani operativi e gestionali dell’Azienda   Valutazione delle azioni di miglioramento
Verificare le attività svolte in riferimento a quanto previsto dal contratto   Applicazione dei sistemi di valutazione e monitoraggio
Garantire l’uniformità del servizio offerto alle unità operative    
Implementare azioni di miglioramento del servizio in rispetto ai vincoli contrattuali    


Questa nuova modalità di declinare la professionalità dell’I-CQSE richiede certamente tempo e soprattutto la capacità di guardare con occhi nuovi le diverse realtà aziendali, senza cedere ad aspetti solo economicisti, bensì sottolineando e rendendo evidente, in ogni istante ed in ogni scelta e decisione, gli aspetti etici della professione ed empatici nei confronti del paziente che da sempre caratterizzano il ruolo dell’infermiere. Accanto a controlli quantitativi e qualitativi, di risultato e processo, l’I-CQSE deve mettere in piedi sistemi di controllo per la misurazione della customer satisfaction attraverso questionari (rivolti sia ai pazienti che agli utilizzatori interni dei servizi) e controlli tendenti a verificare, nei luoghi di realizzazione, l’effettivo operato del fornitore.

In questo modo vengono presidiati i cardini dei meccanismi di costruzione dei sistemi di gestione della qualità:

  • il controllo della qualità, attraverso la definizione di standard da rispettare e delle azioni immediate da intraprendere qualora gli standard non siano rispettati;
  • la garanzia della qualità, attraverso la costante verifica delle procedure e delle modalità operative messe in atto per garantire il rispetto degli standard;
  • il miglioramento continuo o le opportunità di crescita del servizio, sia per piccoli passi aumentando i livelli di prestazione in essere, sia per grandi passi ricercando ed introducendo forti innovazioni organizzative e tecnologiche.


Il ruolo dell’I-CQSE nel Project Financing di Ferrara
Qui di seguito espliciteremo adesso il ruolo dell’I-CQSE nel PF dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara (AOUFe), di durata trentennale, che ha permesso di costruire parte del nuovo Polo Ospedaliero S. Anna di Ferrara.

La scelta dell’Azienda è stata quella di individuare nel PF i servizi no-core con valenza assistenziale, rivolti:

  • alla persona (ristorazione, sterilizzazione, divise, biancheria, materasseria standard e ad aria, trasporto pazienti e campioni biologici);
  • all’immobile (noleggio arredi unità di degenza, pulizie, trasporto merci e documentazione, derattizzazione, pulizia e smaltimento rifiuti).


Non rivestono carattere assistenziale i servizi commerciali ed anche le attività di manutenzione edile ed impiantistica, vigilanza, accoglienza e call center, che comunque richiedono un’attività di controllo.

L’AOUFe deve verificare che i livelli di qualità attesi e definiti nel contratto siano raggiunti e garantiti nel tempo. Occorre quindi una sistematica attività di controllo e monitoraggio, anche al fine della rendicontazione e remunerazione del concessionario.
In sintesi le azioni di controllo sono necessarie per:

  • misurare il risultato del servizio: rilevare l’eventuale scostamento tra obiettivi definiti nel contratto e risultati conseguiti;
  • verificare la qualità del servizio esternalizzato: valutare il rispetto delle modalità di erogazione del servizio ricercando, laddove necessario, le possibili cause di scostamento ed attivando le azioni correttive;
  • ottemperare alla legge: certificare l’esecuzione dei servizi a regola d’arte e che i dati contabili ed i documenti giustificativi siano coerenti con le attività svolte;
  • costruire meccanismi di patnership: condividere i contenuti delle funzioni di indirizzo, programmazione e controllo;
  • migliorare l’efficienza: identificare le azioni di miglioramento, pianificarne l’adozione, scegliere gli indicatori, monitorare e documentare il raggiungimento dei nuovi livelli prestazionali, mettere a regime le nuove modalità di servizio.


I controlli che devono essere garantiti sono quelli di:

  • Risultato - monitoraggio costante del livello di qualità del servizio erogato;
  • Processo - conformità dell’applicazione delle procedure e delle istruzioni operative necessarie per l’erogazione del servizio;
  • Customer Satisfaction - rilevazioni periodiche della soddisfazione dei clienti interni ed esterni.


L’I-CQSE ed i Responsabili dei servizi esternalizzati hanno condiviso, per ogni servizio, le metodologie di esecuzione del controllo, formalizzando le regole in apposito documento (Manuale di Controllo) coerente con gli obblighi contrattuali assunti.

La responsabilità dei controlli qualità dei servizi ad impatto assistenziale è affidata all'I-CQSE, che ha una relazione di dipendenza gerarchica con la Struttura Organizzativa Complessa (SOC) della Direzione delle Professioni e ha una relazione funzionale con la SOC Gestione Concessione Servizi Generali e Commerciali e Struttura Operativa Semplice (SOS) Igiene Ospedaliera.

Tabella 2 - Funzionigramma e interfacce

Centri di responsabilità Funzione Interfacce operative Attività
Struttura Organizzativa Complessa (SOC): area economale Responsabile Unico di Procedimento (RUP) Interne Direttore Amministrativo; Ufficio Bilancio; Controllo di Gestione; I-CQSE; Servizio Tecnico; Area Comunicazione; Ambulanze; Trasporti; Ordinari. Ha il controllo tecnico-contabile dell’esecuzione del contratto, determinando, in relazione al numero dei controlli negativi e/o delle gravità delle segnalazioni di Non Conformità (N/C) pervenute, definite in contratto, la misura del provvedimento o delle penali da adottare. Tiene la contabilità e predispone la liquidazione delle fatture. Organizza incontri periodici o straordinari tra il Concessionario e i Responsabili dei Servizi Appaltati.
Esterne Resp.le del Project Financing. Cura i rapporti tra Concessionario e i Responsabili del controllo dei singoli Servizi Appaltati.
Infermiere per il Controllo Qualità dei Servizi Esternalizzati (IC-CQSE) I-CQSE Posizione Organizzativa (PO) della Direzione delle Professioni Sanitarie (DirProSa) Interne RUP Direttore della Direzione delle Professioni Sanitarie (DirProSa) Unità Operative (Coordinatori e Dipendenti) Pazienti Referenti Controllo Qualità (RCQ). Garantisce attraverso i meccanismi di controllo il rispetto dei livelli quantitativi (n., frequenza, volumi e mezzi necessari) e qualitativi (standard di riferimento) definiti nei contratti. Definisce la programmazione annuale dei controlli. Coordina l'attività dei RCQ, garantendo alle unità operative, uniformità sulle metodologie di controllo, sugli strumenti informativi (check list, report, piattaforma informatica), sistematicità dei controlli, linearità di comunicazioni. Esprime, attraverso i report mensili al RUP, parere, sul livello di qualità riscontrato per ogni servizio coordinato. Predispone questionari di soddisfazione. Decide azioni da intraprendere in relazione alla gravità della N/C riscontrata.
Esterne Responsabili dei servizi esternalizzati. Cura i rapporti tra Responsabili dei servizi esterni, RCQ e Coordinatori.
Referente Controllo Qualità (RCQ) Professionista della DirProSa Interne I-CQSE Coordinatori delle Unità Operative. Rileva la quantità dei servizi offerti e la qualità. Utilizza le check list di controllo e gli indicatori di risultato Segnala le N/C all'I-CQSE Rileva attraverso la distribuzione di questionari o di interviste il grado di soddisfazione sulla qualità percepita dai clienti esterni (pazienti) ed interni (coordinatori e dipendenti) Rielabora le schede di dotazione giornaliera delle forniture in relazione a cambi organizzativi.
Esterne Caposquadra dei servizi esternalizzati. Effettuano i controlli in cotraddittorio.
Coordinatore di Unità Operativa Coordinatore sanitario della DirProSa Interne I-CQSE RCQ. Effettua il controllo quotidiano dei livelli di servizio forniti: regolare svolgimento, rispetto dei tempi, rispetto delle quantità fornite/ricevute rispetto della conformità degli articoli ricevuti. Segnala via web all'I-CQSE eventuali non corrispondenze di tipo quanti-qualitativo. Esprime il grado di soddisfazione del servizio.
Esterne Caposquadra dei servizi esternalizzati. Comunica direttamente cambi dell'organizzazione quotidiana.
Operatori dei servizi esternalizzati. Firma le bolle di accompagnamento delle merci o forniture.


La descrizione delle azioni di controllo è contenuta all’interno del Manuale dei Controlli, documento di riferimento condiviso tra Appaltatore e Appaltante che esplicita, per ogni servizio:

  1. l’oggetto dell’appalto
  2. la descrizione delle modalità di erogazione del servizio:
    • frequenza di consegna/ritiro
    • orari di consegna/ritiro
    • quantità previste
    • stato di consegna degli articoli
    • modalità di sanificazione dei mezzi utilizzati per il ritiro e per la consegna
    • definizione delle regole di accesso del personale, trasporto, consegna, documento di trasporto e prelievo.
       
  3. la descrizione delle modalità di controllo:
    • periodicità dei cicli di controllo
    • fasce orarie
    • procedure di controllo (lotti, popolazione di controllo, piano di campionamento, criteri di controllo, griglie, operazioni).
       
  4. la descrizione della procedura annotazione:
    • soglia di accettabilità
    • coefficiente di ponderazione
    • accettabilità o rifiuto del lotto.
       
  5. azioni da intraprendere


Il controllo del servizio esternalizzato “biancheria piana e confezionata”
Per mettere in evidenza il ruolo svolto dall’I-CQSE, si esemplifica qui di seguito l’esternalizzazione del servizio biancheria piana e confezionata, che comprende la fornitura a noleggio, lavaggio, asciugatura, stiratura, confezionamento di biancheria piana per il rifacimento dei letti, camici e telini, coperte di lana, guanciali, materassi standard, materassi antidecubito statici, materassi ad aria e le divise e gli abiti da lavoro. Il servizio effettua la consegna del pulito e il ritiro dello sporco con propri mezzi e personale con una programmazione concordata con l’AOUFe.
Le Tabelle 3,4,5 mostrano come viene effettuato il controllo del servizio biancheria piana e confezionata (divise).

La Tabella 6 mostra l’elenco dei controlli annuali per servizio esternalizzato.

Tabella 3 - Procedura di controllo qualità: biancheria piana e confezionata. INDICAZIONI GENERALI

Elementi per la misurazione del servizio Definizione Dato
Periodicità dei cicli di controllo Definisce la frequenza del controllo. Una volta al mese.
Giorno e fascia oraria del controllo L’azienda comunica giorno e ora del controllo alla Ditta la mattina stessa. Il giorno può essere compreso da lunedi a venerdi, nella fascia oraria 8.30-12.30.
Modalità di controllo I controlli del campione vengono effettuati seguendo procedure statisticamente significative ed eseguiti in contraddittorio (azienda e servizio esternalizzato).  
L’inizio dei controlli è determinato dal controllore dell’Azienda.
Griglia di controllo Documento che consente di valutare gli articoli di biancheria piana, capi di vestiario e il processo di lavoro, secondo le modalità stabilite dal presente manuale e registrare i risultati del controllo. Presenza di griglia condivisa.
Preparazione delle griglie di controllo Il controllore prepara le griglie di controllo per tutte le categorie sulle quali dovrà essere riportato. Griglia relativa al controllo divisa.
  il riferimento del lotto, della categoria di controllo, la data e l’ora.  
  Se un elemento riportato nella griglia non figura nella categoria di controllo, o non è verificabile, verrà eliminata la linea corrispondente all’elemento, non attribuendo nessun risultato.  
Operazione di controllo di una categoria Il controllore definisce in sequenza i seguenti elementi, Locale in cui eseguire il controllo (reparto/guardaroba), Mezzo di stoccaggio (armadio, carrello, ecc.), Unità di consegna (confezione articoli).  
Il controllo procederà sull’articolo o nel reparto indicato dal controllore secondo le informazioni prima fornite. Individuato l’articolo, in contraddittorio verranno valutati tutti i criteri indicati nella griglia di controllo.
Strumentazione necessaria per il controllo un righello centimetro per verificare i limiti previsti per gli elementi di controllo considerati.  

 

Tabella 4 - Procedura di controllo qualità della biancheria piana e confezionata: INDICAZIONI SPECIFICHE

Elementi per la misurazione del servizio Definizioni Dato
Lotto di Controllo Il lotto è rappresentato dal totale di Biancheria Piana e Confezionata. 136.914 capi forniti/mese
Popolazione di controllo La popolazione di controllo relativa a biancheria piana e biancheria confezionata, è costituita dall’insieme degli articoli forniti quotidianamente alle unità operative e stoccati in guardaroba. Lenzuola = 41.543
Telini/teli = 36.447
Traverse = 24.118
Federe = 13.632
Copriletti = 3.227
Camici degenti = 5.048
Pantaloni = 5.334
Casacche = 4.213
Camici = 3.352
Totale = 136.914
Campione di controllo E’ il numero di capi da sottoporre a controllo per essere rappresentativo dell’intera popolazione individuato in relazione alle norme ISO 2859/1. Numerosità del campione = 200
L’Azienda ha definito: (lotto di riferimento 136.914 compresi nel range 35.001-150.000)
la numerosità del campione. Livello di collaudo I; Lettera codice L
il livello di collaudo. LQA 4,0 (Livello Qualità Accettato ovvero errore campionario scelto in %)
il livello di qualità accettabile. Intervallo di confidenza: 90%
Elementi di Controllo Sono variabili prese in esame durante il controllo: integrità del capo controllato.  
Criteri di Controllo E’ la metodica adottata per la valutazione della conformità dell’elemento.  
Fori: presenza di un’area in cui il tessuto non è più presente determinando una soluzione di non continuità nella superficie di riferimento. Controllo: visivo.
Lacerazioni/strappi: presenza di una soluzione discontinua del tessuto per effetto di un’azione meccanica di strappo. Controllo: visivo.
Macchie: si intende lo sporco aderente di qualsiasi natura (magro o grasso) ad eccezione del degradamento indelebile degli stessi capi causato dall’uso improprio da parte del personale della Committente. Controllo: visivo.
Corpi estranei: presenza di elementi estranei alla natura dell’articolo di biancheria/materasseria fornito (es. polvere). Controllo: visivo.
Accessori: la mancanza di elementi riconosciuti come essenziali per la funzionalità del capo di vestiario (es. bottoni, elastici). Controllo: visivo.
Stropicciature grossolane: presenza di elementi evidenti riconosciuti come essenziali per il decoro del capo e per la sua utilità, la presenza nelle parti utili d’appoggio del capo evidenzia l’applicazione di una scorretta metodica con la quale l’articolo, una volta lavato ed asciugato, viene predisposto per il confezionamento. Controllo: visivo.
Superficie di controllo Il controllo verrà effettuato sull’intera superficie dell’articolo, sul quale saranno valutati gli elementi specifici. L’intero lenzuolo, l’intero camice, l’intero telino, l’intera federe, etc.
Procedura di annotazione Il controllore sarà il responsabile della verbalizzazione dei controlli, quindi della compilazione delle griglie di controllo, sulle quali:  
1) riporterà in corrispondenza dell’apposita casella “risultato” di ogni elemento il rispetto o meno del criterio. 1 se il criterio è rispettato 0 se il criterio non è rispettato
2) riporterà in corrispondenza dell’apposita casella “coefficiente di ponderazione” l’importanza relativa assegnata.  
3) riporterà in corrispondenza dell’apposita casella “nota” il prodotto ottenuto dal valore presente nella casella “risultato” moltiplicato per il valore presente nella casella “coefficiente di ponderazione”.  
4) riporterà nella casella A la sommatoria dei “coefficienti di ponderazione”. 1 poco importante, 2 importante, 3 molto importante
5) riporterà nella casella B la sommatoria dei valori presenti nelle caselle “nota”.  
6) riporterà nella casella B/A il risultato del rapporto dei valori presenti nella casella B e nella casella A.  
Soglia di accettabilità (SA) Per soglia di accettabilità si intende il valore limite ammissibile del criterio di controllo considerato per ogni capo valutato. SA=0,85
B/A > 0,85 controllo = 1 (accettato)
B/A < 0,85 controllo = 0 (rifiutato)
Accettabilità o rifiuto del lotto Numero di griglie con soglia di accettabilità < a 0,85. Se ≥ di 22 il lotto non è accettato
Azioni da intraprendere a seguito dei risultati di controllo dei lotti Le azioni da mettere in campo, a fronte di risultati negativi dei controlli, sono:  
- eliminazione di eventuali difformità nell’erogazione del servizio e rientro nelle soglie di accettabilità al controllo successivo.
- applicazione di penali.

 

Tabella 5 - Griglia di Controllo

Direzione delle Professioni Sanitarie – PO-Qualità Logistico-Alberghiera
Scheda n. 1 “Griglia di controllo qualità divise”
Soglia accettabilità: 0,80 Lotto: biancheria piana e confezionata Categoria: Divise
Luogo del controllo: Guardaroba
Cliente:
Data e ora:
Tipologia articolo: Camice - Casacca - Pantalone (barrare il capo controllato)
Elemento Criterio di accettabilità Risultato 1 = tutte le condizioni sono rispettate 0 = una condizione non è rispettata Coeff. Pond. Nota (Coeff. Ponderale x Risultato)
Integrità prodotto
Corpi estranei * nessuna presenza   1  
Grossolane stropicciature nessuna presenza   1  
Bottoni Obbligo integrità   1  
Elastico presenza   2  
Lacerazioni/strappi prodotto dimensione > 3 cm presenza massima tollerata 1   2  
Fori dimensione da ≤ 16 mm2 a ≤ 100 mm2 presenza massima tollerata 2   1  
Fori > 101 mm2 nessuna presenza   2  
Macchie** dimensione da ≤ 196 mm2 a dim < 400 mm2 presenza massima tollerata 2   1  
Macchie** > 400 mm2 nessuna presenza   2  
Etichetta Obbligo integrità   1  
TOTALE A   B    
*i corpi estranei se attribuibili a prassi non corrette del cliente sono sempre accettate poiché non dipendenti dal processo produttivo dell’impresa (risultato 1) B/A  
** le macchie dovute a segni neri (strisciature), aloni di silicone e comunque derivanti da attività non coerenti con la destinazione d’uso principale dell’articolo sono sempre accettate poiché non attribuibili alla impresa (risultato 1) Risultato B/A ≥ 0,85 accettato B/A < 0,85 rifiutato
Firma controllore RCQ Firma controllore impresa appaltatrice

 

Tabella 6 - Elenco dei controlli annuali programmati

SERVIZIO Tipologia di controllo Frequenza dei CTR
BIANCHERIA DIVISE Controllo quantitativo biancheria fornita alle UUOO 1 volta al mese
Controllo qualità biancheria fornita alle UUOO 2 volte l’anno
Controllo Sanificazione dei carrelli armadio/container 1 volta al mese
Controllo dei cuscini/coperte 2 volte l’anno
Controllo quantitativo divise fornite ai dipendenti 1 volta al mese
Controllo qualità divise fornite 1 volta l’anno
Controllo container per divise sporche 20 volte l’anno
PULIZIE Controllo esito pulizie 1 volta al mese
Controllo processo pulizie 1 volta al mese
RISTORAZIONE Controllo di processo Produzione Pasti 1 volta al mese
Controllo di esito Distribuzione Pasti 2 volte alla settimana
Controllo corrispondenza n. pazienti ricoverati e n. pranziere 5 giorni al mese
TRASPORTO PAZIENTI Controllo quantitativo delle ore 1 volta al mese
Controllo dell’efficienza/efficacia del servizio 1 volta al mese
Controllo del rispetto dei tempi 1 volta al mese
Controllo della sicurezza durante il trasporto 1 volta al mese
TRASPORTO MERCI Controllo quantitativo delle ore 1 volta al mese
Controllo corrispondenza roll consegnati 2 volte al mese
Controllo rispetto delle fasce orarie di consegna 3 volte al mese
Controllo orari Programmato/Emergente dei campioni bio/posta 4 volte al mese
Per tutti Questionario di soddisfazione 1 volta all'anno


CONCLUSIONI

L’Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara ha individuato la figura dell’I-CQSE con una posizione organizzativa all’interno della Direzione delle Professioni Sanitarie, per poter garantire l’effettivo controllo delle attività esternalizzate che influenzano l’attività assistenziale.

Tale figura, oltre ad aver collaborato nella fase di avvio del servizio, dal momento dell’attivazione dei servizi esternalizzati ha garantito una periodicità costante nell’effettuazione dei controlli.

L’esternalizzazione deve essere gestita con consapevolezza economica ed organizzativa, che nasca ex ante con specifiche analisi preventive, che sia connessa ad un razionale progetto organizzativo, che sia oggetto in itinere di un costante ed attento monitoraggio; ex post deve caratterizzarsi per una articolata valutazione tanto sui risultati di output che di outcome (D’Autilia e Zamaro, 2005).

In questo senso l’AOUFe ha potuto effettuare il monitoraggio ed i controlli previsti dalla norma e quelli decisi in autonomia attraverso le azioni dell’I-CQSE. La costituzione di tale impianto ha rappresentato il segno concreto del cambiamento interno all’organizzazione, passando da produttori di servizi a responsabili dell’acquisizione e controllo. Il PF, quindi, non è stato solo un acquisto di servizi, ma ha comportato un rinnovamento delle capacità manageriali operative, la crescita di una specifica cultura imprenditoriale e di nuova professionalità dell’operatore pubblico (Dirindin, 2002, D’Autilia e Zamaro, 2005).

I controlli sono stati finalizzati alla valutazione della qualità delle attività esternalizzate, utilizzando tecniche di misurazione dell’efficacia e dell’efficienza delle prestazioni e valutando la soddisfazione dei pazienti e dei dipendenti che utilizzano i servizi. La messa a regime del sistema di rilevazione dei risultati è stata molto impegnativa e ha richiesto un lavoro quotidiano, costante ed attento, ma ha consentito nei fatti di controllare e rendicontare i reali risultati conseguiti dai fornitori. Il controllo dell’attività svolta dall’affidatario del servizio, il set di indicatori in uso, le scadenze temporali in cui si procede all’attività di controllo, quando ben definite, consentono di monitorare l’andamento del servizio, ma anche d’intervenire, nell’ambito delle definizioni contrattuali, sulle attività che non dimostrino di sortire gli effetti attesi.

Le azioni di monitoraggio hanno dato la possibilità di evidenziare il rispetto delle prescrizioni contrattuali in una buona percentuale dei casi, ma anche di contestare il mancato rispetto dei requisiti, offrendo i dati necessari al RUP per provvedere all’applicazione delle relative penali. La customer satisfaction ha evidenziato per molti servizi una elevata soddisfazione, ma ha anche consentito di identificare ed intraprendere azioni di miglioramento.

La possibilità di esternalizzare i servizi no core è uno degli strumenti manageriali a cui le Aziende Sanitarie possono ricorrere per garantirsi un vantaggio competitivo. L'impegno economico per l’Azienda è elevato, pertanto i costi si possono mantenere costanti o ridurre se è presente un forte meccanismo di trasferimento dei rischi, ma è altrettanto importante impostare un sistema di misurazione dei risultati dei servizi.

L’adozione di un sistema di controllo così organizzato è stato un’evoluzione culturale, che ha sollecitato ed implicato un cambiamento di mentalità e lo sviluppo di nuove abilità operative e di nuove sinergie tra l’ambito contabile-amministrativo e quello organizzativo-sanitario, con logiche di gestione orientate a governare e migliorare la qualità.
 

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