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SCIENZE INFERMIERISTICHE

Efficacia della simulazione nella formazione di base infermieristica per lo sviluppo del pensiero critico degli studenti

di Sabina Olmi (1)

(1) Infermiera Corso di Laurea in Infermieristica, Università di Bologna, sezione formativa di Imola

Corrispondenza: sabina.olmi2@unibo.it

RIASSUNTO
Introduzione
La simulazione è sempre più diffusa nella formazione infermieristica, perché sembra migliorare la fiducia in se stessi, la capacità di problem solving e di pensiero critico degli studenti. Su quest’ultimo punto tuttavia mancano studi di valutazione. L’obiettivo primario dello studio è definire l’efficacia della simulazione, rispetto alla formazione tradizionale, nello sviluppo del pensiero critico degli studenti. Obiettivi secondari sono: la soddisfazione degli studenti, gli effetti in termini di fiducia in se stessi e di apprendimento, il raggiungimento degli obiettivi formativi e lo sviluppo della capacità di pianificazione assistenziale.
Materiali e metodi Lo studio controllato e randomizzato è stato condotto sugli studenti del terzo anno del corso di laurea in infermieristica. Gli studenti del gruppo sperimentale, oltre alla tradizionale formazione, hanno frequentato due laboratori di simulazione su casi clinici.
Risultati Complessivamente 34 studenti hanno partecipato e concluso lo studio, la maggioranza del campione era di sesso femminile (85,3%), con un’età media di 23,2 anni. E’ stato registrato un miglioramento significativo (p<0,005) della capacità di pensiero critico nel gruppo sperimentale. Gli studenti del gruppo sperimentale si sono dichiarati soddisfatti e hanno espresso fiducia in se stessi nell’apprendimento. Hanno raggiunto gli obiettivi formativi e ottenuto punteggi più elevati nella pianificazione assistenziale.
Conclusioni La simulazione di casi clinici è risultata efficace per lo sviluppo del pensiero critico negli studenti infermieri con dichiarata soddisfazione e aumento della fiducia in se stessi nell’apprendimento.
Parole chiave: simulazione, pensiero critico, studenti infermieri, formazione infermieristica


Efficacy of simulation in nursing education for the development of critical thinking

ABSTRACT
Introduction
Simulation is increasingly widespread in nursing education, for the development of self-confidence, problem solving and critical thinking of students. However studies to evaluate the development of critical thinking skills are lacking. The primary aim of the study is to evaluate the effectiveness of clinical case simulation in the development of students’ critical thinking compared to traditional education. Secondary objectives are: students’ satisfaction, effects in term of self-confidence and learning, achievement of training goals and the development of care planning skills.
Methods Randomized controlled study on students attending the 3rd year of the Degree in Nursing. Experimental group students, in addition to traditional training, attended two simulation laboratories on clinic cases.
Results A total of 34 students attended and completed the study, the majority of the sample was female (85.3%), with media age of 23.2 years. There was a significant improvement (p<0.005) in critical thinking ability in the experimental group. Students who tested simulations said they were satisfied and expressed self-confidence in learning. They have achieved the training goals and received higher scores in care planning.
Conclusions Clinical case simulation has been effective for developing critical thinking in nursing students with stated satisfaction and increased self-confidence from learning.
Key words: simulation, critical thinking, nursing students, nursing education


 

INTRODUZIONE
Formare infermieri in grado di fornire un’assistenza competente è una sfida sempre più difficile a causa dell’aumento della complessità clinica dei pazienti e degli stessi setting di cura. Il passaggio dall’insegnamento teorico di base alla pratica clinica potrebbe essere favorito grazie alla simulazione (Weller, 2004).
Gaba (2004) descrive la simulazione “come una strategia e non una tecnologia, in grado di anticipare o amplificare situazioni reali con esperienze guidate in un modo completamente interattivo”. Con le situazioni cliniche simulate gli studenti possono acquisire sicurezza nell’esecuzione di tecniche e procedure assistenziali (Frontiero et al, 2012; Dale, 1970).
I corsi che adottano tecniche di simulazione sono considerati la formazione migliore alla quale un discente possa aspirare. Secondo quanto emerge dall’esperienza il processo di apprendimento con la simulazione è davvero efficace in quanto grazie al maggiore coinvolgimento dello studente le conoscenze acquisite permangono più a lungo (Knowles, 1996; Egman et al., 2011, Pacsi, 2007).
La simulazione permette di sviluppare capacità di problem solving e di decision making. Inoltre attraverso casi/situazioni/condizioni verosimili si aiuta lo studente a familiarizzare con la realtà che si troverà ad affrontare (Lewis, 2012). Sembra che la simulazione migliori il pensiero critico e il ragionamento clinico in situazioni di cura complesse (Goodstone, 2013; Wood, 2012; Sullivan-Mann, 2009) e aiuti gli studenti nello sviluppo di autoefficacia e fiducia nella propria abilità clinica (Laschinger, 2008).
Nonostante la loro popolarità, i sistemi di simulazione soprattutto ad alta fedeltà sono costosi in termini di tempo e risorse. La letteratura disponibile mostra che la simulazione è utile per creare un ambiente di apprendimento funzionale e attivo e che contribuisce all’aumento della conoscenza, delle competenze, della sicurezza e della fiducia (Pacsi, 2007, Goodstone, 2013; Laschinger, 2008) tuttavia, gli studi per valutare i suoi effetti in termini di sviluppo della capacità di pensiero critico negli studenti infermieri sono ancora limitati (Maneval, 2012; Brewer, 2011).
L’obiettivo primario dello studio è valutare l’efficacia della simulazione di casi clinici con l’utilizzo di manichini interattivi (human patient simulator, HPS) nello sviluppo della capacità di pensiero critico rispetto alla formazione tradizionale. Gli obiettivi secondari sono: valutare lo sviluppo della capacità di pianificazione assistenziale, la soddisfazione degli studenti, gli effetti in termini di fiducia in se stessi e di apprendimento e il raggiungimento degli obiettivi formativi nel gruppo sperimentale.

MATERIALI E METODI
Lo studio controllato e randomizzato è stato condotto presso la sezione di Imola del corso di laurea in infermieristica dell’Università di Bologna. E’ stato approvato dal Comitato di bioetica dell’Alma mater studiorum – Università di Bologna. Gli studenti iscritti al terzo anno di corso che frequentavano il tirocinio sono stati randomizzati, dopo averne ottenuto il consenso scritto. La randomizzazione è stata realizzata attraverso l’utilizzo di una sequenza di numeri casuali generati dal computer. Gli studenti sono stati elencati in ordine alfabetico e successivamente, attraverso il generatore di numeri casuali della Regione Emilia-Romagna è stato definito l’elenco degli studenti appartenenti al gruppo sperimentale. Il rapporto di allocazione previsto fra gruppo sperimentale e controllo è di 1:1. Sono stati esclusi gli studenti fuori corso.

Intervento
Gruppo sperimentale
Gli studenti hanno partecipato a due sessioni di simulazione, a distanza di un mese l’una dall’altra, ciascuna della durata di 30-40 minuti. Sono stati proposti casi clinici di interesse medico e chirurgico. Durante le sessioni veniva proposta una situazione clinica il più possibile fedele alla realtà e veniva chiesto di svolgere un’attività attraverso l’uso di manichini a grandezza naturale, interattivi, in grado di riprodurre parametri fisiologici, patologici e farmacologici. Per esempio: veniva ricreato l’ambiente di una stanza di degenza con un paziente al primo giorno post intervento chirurgico addominale e veniva chiesto allo studente di effettuare un prelievo ematico. Improvvisamente cambiavano la situazione e le condizioni del paziente simulato. Lo studente doveva pensare e ipotizzare cosa stesse accadendo al “paziente” senza comunicare verbalmente (come accadrebbe nella realtà) quale complicanza si stesse presentando, raccogliere e accertare i dati clinici per confermare l’ipotesi fatta ed eventualmente escluderne altre. Doveva poi comunicare l’accaduto all’infermiera tutor e attuare gli interventi infermieristici necessari. Alla fine della sessione di simulazione veniva effettuato il debriefing in modalità 3D. Secondo il modello 3D, gli elementi che interagiscono sono l’individuo, la sua esperienza e l’ambiente. Il modello 3D è costituito da 3 parti: defusing (defervescenza), discovering (scoperta) e deepening (approfondimento) precedute da una fase preliminare di “pre debriefing” in cui l’istruttore cerca di creare un ambiente “psicologicamente sicuro”. Nella fase di defusing, l’istruttore sollecita i partecipanti a descrivere l’impatto emotivo dello scenario al quale hanno partecipato, scopo di questa fase è la riduzione dell’ansia e dello stress derivanti dall’impatto con la simulazione.
Gli obiettivi della fase di discovering sono costituiti dall’osservazione riflessiva della prestazione e dall’individualizzazione dei modelli mentali sottostanti, in altri termini è la ricerca del “perché” i partecipanti si sono comportati in un certo modo o hanno fatto particolari scelte.
Nel deeping l’istruttore cerca di facilitare la connessione degli elementi emersi nelle fasi precedenti e di fornire suggerimenti per l’applicazione di quanto è emerso nella pratica (Zigmont, 2011; Dieckman, 2009).
Lo studente effettuava la simulazione singolarmente con la sola presenza del tutor in veste di istruttore.

Gruppo di controllo
Il gruppo di controllo era costituito dagli studenti frequentanti il normale tirocinio curriculare.

Esiti
Come esito primario è stato preso in esame la capacità di pensiero critico, definito come il motore cognitivo che guida i processi di sviluppo della conoscenza. e’ un processo intenzionale, mediante il quale si elaborano e si valutano idee e si formulano giudizi (Wilkinson, 2013; Facione, 1994).
Come esiti secondari sono stati presi in esame:

  • il grado di soddisfazione, di autoefficacia e di fiducia in se stessi in termini di sviluppo della comprensione delle competenze necessarie per gestire situazioni complesse che si verificano all’interno dell’assistenza sanitaria aumentando la fiducia nelle proprie capacità cliniche (Lewis, 2012);
  • il raggiungimento degli obiettivi formativi, intesi come gli obiettivi di apprendimento predefiniti in base agli scenari costruiti;
  • il livello di capacità di pianificazione assistenziale, definita come l’approccio mentale e operativo che l’infermiere utilizza durante il proprio lavoro. E’ un approccio sistematico usato per identificare, prevenire e trattare i bisogni di assistenza delle persone (Wilkinson, 2013).


Raccolta dati
La capacità di pensiero critico è stata misurata con il free critical thinking test. Il test tratto dal sito Assessment day è stato sottoposto a un processo di traduzione forward-backward e adattamento transculturale. Il test è stato caricato su una piattaforma informatica ed effettuato da tutti gli studenti (gruppo sperimentale e gruppo di controllo) 15 giorni prima e 15 giorni dopo le sessioni di simulazione. Questo test valuta la capacità di fare inferenze, ipotesi e di ragionare logicamente. Il test comprende le seguenti 5 sezioni:

  1. inferenze;
  2. assunzioni;
  3. deduzioni;
  4. interpretazione delle informazioni;
  5. argomenti.


Ci sono complessivamente 85 domande e si deve rispondere correttamente entro 40 minuti (Ennis, 1993; Facione, 1998; Franklin, 2014).
Al termine della prova il sistema produce un profile report riportando una valutazione complessiva che classifica la capacità di pensiero critico in: basso (0-35), medio (36-70) e alto (71-100).
La valutazione della soddisfazione degli studenti all’introduzione di questa pratica innovativa si è effettuata attraverso la student satisfaction and self-confidence in learning sottoposta a un processo di traduzione forward-backward e adattamento transculturale. Si tratta di uno strumento a 13 punti progettato per misurare la soddisfazione degli studenti con l’attività di simulazione (5 punti) e la fiducia in se stessi nell’apprendimento (8 punti) utilizzando una scala Likert a 5 punti. Le alternative di risposta erano (Franklin 2014):

  1. fortemente in disaccordo;
  2. in disaccordo;
  3. indeciso;
  4. d’accordo;
  5. fortemente d’accordo.


Anche questa scheda è stata caricata su una piattaforma informatica e compilata dai soli studenti appartenenti al gruppo sperimentale, al termine di ogni sessione di simulazione nel solo periodo post intervento.
Per valutare il raggiungimento degli obiettivi formativi da parte degli studenti che facevano esercitazioni di simulazione, è stata elaborata una scheda di abilità per ogni caso clinico declinando gli obiettivi formativi secondo i descrittori di Dublino: conoscenza e capacità di comprensione, conoscenza e capacità di comprensione applicate, autonomia di giudizio, abilità comunicative (Bologna Working Group, 2005).
Ogni punto della scheda di performance è stato valutato su una scala da zero a due (0=non eseguito, 1=eseguito parzialmente, 2=eseguito completamente). A ogni prova corrisponde un livello minimo accettabile di performance prefissato per dichiarare il superamento della prova con l’attribuzione di un punteggio numerico.
Per la valutazione della capacità di pianificazione assistenziale degli studenti si è considerato il giudizio della prova di pianificazione assistenziale su un caso clinico all’esame di tirocinio espresso in una scala da 6 (sufficiente) a 10 (ottimo) e il voto finale dell’esame conseguito in trentesimi.

Analisi statistiche
E’ stata effettuata un’analisi descrittiva delle caratteristiche di base dei due gruppi (baseline). Successivamente, i dati sono stati esaminati attraverso un’analisi descrittiva di media e deviazione standard per le variabili continue, calcolo delle frequenze per le variabili dicotomiche, mediana e range per le variabili discrete. Per il confronto delle frequenze è stato eseguito il test Chi Quadrato o, nel caso di un fattore al di sotto delle 5 unità, il test esatto di Fisher. Per il confronto fra medie dei dati distribuiti normalmente si è utilizzato il test della t di Student.
Si sono considerati significativi i risultati con p<0,05.

RISULTATI
Durante il mese di aprile 2016 sono stati randomizzati 34 studenti nei 2 gruppi ciascuno composto da 17 ragazzi. La maggioranza era di genere femminile (85,3%), con un’età media di 23,2 anni. Le caratteristiche dei partecipanti sono riportate nella Tabella 1.

Tabella 1 - Caratteristiche del campione

Tabella 2. Risultati dell’analisi di confronto pre e post "critical thinking test" nei due gruppi

I risultati dei pre test e post test del free critical thinking test, sono riportati in Tabella 2. Il punteggio iniziale relativo alla capacità di pensiero critico era di livello medio per tutti gli studenti, con un punteggio più alto nel gruppo di controllo (5,70 vs 5,24; vedi Tabella 2).

Entrambi i gruppi hanno presentato un miglioramento della capacità di pensiero critico, mantenendosi a un livello medio. Si è rilevato un punteggio più alto nel gruppo sperimentale (5,96 vs 5,84) presentando un miglioramento statisticamente significativo (P=0,002; vedi Tabella 3).

Tabella 3 - Risultati di comparazione pre e post "critical thinking test" per singolo gruppo

Rispetto alla valutazione dell’efficacia della simulazione sulla capacità di pianificazione assistenziale negli studenti, l’analisi comparativa di ciascun gruppo ha dimostrato punteggi più elevati nel gruppo sperimentale, l’analisi attraverso il t test per gruppi indipendenti non ha dimostrato dati statisticamente significativi (vedi Tabella 4).

Tabella 4 - Risultati della pianificazione assistenziale

Rispetto alla soddisfazione e alla fiducia in loro stessi, attraverso la student satisfaction and self confidence in learning, gli studenti del gruppo sperimentale hanno riportato un punteggio medio di 4,7 nella soddisfazione per questa metodologia e un punteggio medio di 4,5 nella fiducia in se stessi nell’apprendimento.Tabella 5 - Risultati degli obiettivi formativi declinati per descrittore di Dublino

Il raggiungimento degli obiettivi formativi è stato valutato secondo i descrittori di Dublino. Dall’analisi delle schede di performance, gli studenti del gruppo sperimentale hanno ottenuto un punteggio medio di 1,2 nella conoscenza e capacità di comprensione applicata, 1,6 in autonomia di giudizio e 1,6 in abilità comunicative (Tabella 5).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
I risultati dello studio sembrano suggerire l’efficacia della simulazione nello sviluppo della capacità di pensiero critico degli studenti infermieri (Goodstone, 2013; Wood, 2012; Sullivan-Mann, 2009). Il miglioramento, avvenuto nel gruppo sperimentale consiglia l’utilizzo di tale metodologia in aggiunta alle tradizionali tecniche formative (Laschinger, 2008). I dati osservati in termini di soddisfazione degli studenti e di fiducia in loro stessi dimostrano che tale metodologia innovativa ha un riscontro positivo. Gli studenti comprendono perfettamente che grazie alla simulazione hanno l’opportunità di applicare in un ambiente protetto i principi e concetti teorici con la possibilità di “rischiare” senza sentirsi giudicati (Pacsi 2007, Lewis 2012).
Il debriefing si è dimostrato fondamentale per aiutare lo studente a riflettere sull’esperienza simulata e trarre le conclusioni utili alla formazione professionale (Fanning, 2007).
Come dimostrato dai risultati, rispetto al raggiungimento degli obiettivi formativi dei 4 scenari elaborati, gli studenti hanno raggiunto valutazioni mediamente positive, il mancato raggiungimento del punteggio massimo potrebbe essere ricondotto a una difficoltà espressa dallo studente di sentirsi totalmente in una situazione reale (NCSBN, 2009). Nonostante tutti gli sforzi dell’istruttore di ricreare un ambiente il più realistico possibile, gli studenti faticano a sentirsi pienamente in un contesto reale e rimane in loro la sensazione di trovarsi in un momento di formazione con la tendenza a volersi relazionare con l’istruttore/docente che è fisicamente presente durante la sessione di simulazione. Altro elemento che potrebbe aver influenzato negativamente i risultati lo si può ricondurre al fatto che gli studenti erano neofiti rispetto alla simulazione come metodologia didattica e, nonostante fossero stati istruiti, erano comunque inesperti nel rapportarsi con il manichino quindi a volte hanno mostrato difficoltà tecniche che li portava a “uscire dallo scenario” a discapito della realisticità della scena. Un ulteriore elemento che probabilmente ha influenzato gli esiti di performance potrebbe anche ritrovarsi nella sede del tirocinio frequentata dallo studente nel momento in cui veniva richiamato in sede per svolgere la sessione di simulazione.
I risultati circa l’efficacia della simulazione nella capacità di pianificazione assistenziale, nonostante il gruppo sperimentale abbia riportato punteggi più elevati, non si sono dimostrati statisticamente significativi a vantaggio della simulazione.
I limiti di questo studio includono in primis l’uso di un campione di convenienza e la bassa numerosità campionaria che potrebbe aver inciso nel non essere riusciti a evidenziare differenze statisticamente significative tra i due gruppi. Sebbene i partecipanti fossero stati randomizzati, lo studio condotto in aperto, essendo la stessa persona a svolgere la funzione di istruttore e di ricercatore, potrebbe aver influenzato i risultati. Altra limitazione sta nell’utilizzo di strumenti non ancora validati che sono stati tradotti e adattati allo scopo della ricerca. Questo limite fa sì che non vi sia la possibilità di effettuare dei confronti completamente affidabili.
In questo studio, la simulazione di casi clinici attraverso l’uso di HPS, in aggiunta alla tradizionale formazione, sembrerebbe efficace nello sviluppo del pensiero critico degli studenti in infermieristica. La simulazione inserita come metodologia didattica nel piano di studio permetterebbe agli studenti di sviluppare capacità di problem solving, di decision making, e di ragionamento clinico in situazioni di cura complesse e aiuterebbe gli studenti nello sviluppo di autoefficacia e fiducia nella propria abilità clinica. Sono stati dimostrati alti livelli di soddisfazione per questa nuova metodologia e un miglioramento della fiducia in se stessi dall’apprendimento. Sono stati raggiunti gli obiettivi formativi prefissati con un buon livello di performance ed è stata riportata una valutazione più elevata nella pianificazione assistenziale di casi clinici. Occorrono studi ulteriori su un campione di studenti più ampio e che prevedano l’utilizzo di strumenti di raccolta validati nel contesto italiano per confermare i risultati di questo studio.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Il progetto di ricerca si è autofinanziato.
 

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