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ESPERIENZE

Pianificazioni assistenziali infermieristiche: restituzione e condivisione con la cittadinanza

di Gabriele Taddei (1), Nicola Draoli (2), Lorenzo Baragatti (3)

(1) Direttore U.O. Assistenza Infermieristica Territoriale zona-distretto Colline Metallifere (GR)
(2) Infermiere Coordinatore UF Cure Primarie zona-distretto Colline Metallifere (GR)
(3) Direttore Dipartimento Infermieristico e Ostetrico Azienda USL Toscana Sud-Est

Corrispondenza: nicola.draoli@uslsudest.toscana.it

Istituzione dell'infermiere referente nella zona distretto Colline Metallifere
Dall'anno 2012 il Territorio della zona-distretto Colline Metallifere (provincia di Grosseto) è stato funzionalmente suddiviso in due aree geografiche di riferimento (ad oggi coincidenti con le 2 AFT - Area Funzionale Territoriale): l'area “costiera” che comprende i comuni di Follonica, Scarlino e Gavorrano e l'area “collinare” che comprende i comuni di Massa Marittima, Monterotondo Marittimo e Montieri.

Per ogni area fu identificato un “nucleo infermieristico” definito come “l'insieme degli infermieri assegnati ai presidi territoriali presenti di una specifica area geografica”, con l'intento di creare un sistema di interscambiabilità e integrazione delle risorse infermieristiche in un territorio comprendente più comuni limitrofi.
Tale sistema ha consentito all'occorrenza manovre compensative di urgenza e, comunque, un uso flessibile del personale infermieristico rispettando i vincoli contrattuali sulla mobilità del personale. Per ognuno dei “Nuclei infermieristici” fu anche identificato un “infermiere esperto” inquadrato in categoria D super, quale supervisore clinico dei percorsi assistenziali in linea con le programmazioni strategiche professionali dell'Azienda.

Dall'anno 2014, a fronte di dinamiche crescenti di domanda di prestazioni infermieristiche legate alla cronicità in ambito domiciliare, fu introdotto e applicato un modello organizzativo che, ispirandosi al Case Management, individuava l'infermiere quale "referente" per circa 4000 abitanti individuati dalle liste di 2-3 dei medici di Medicina Generale operanti nello stesso territorio comunale. In tale modello l'infermiere, ad oggi, assicura la continuità della presenza e della presa in carico dei problemi (acuti o cronici) di salute e benessere per le persone fragili e per le loro famiglie/caregiver, favorendo una risposta proattiva, personalizzata e protesa al superamento di un modello prescrittivo-prestazionale.

Contestualmente, ed in linea con le direttive aziendali e dipartimentali, è stato introdotto l'utilizzo delle tassonomie Nanda, Nic, Noc (NNN) nella Pianificazione Assistenziale Infermieristica (PAI), con lo scopo di documentare il processo infermieristico e misurare i risultati sensibili agli interventi infermieristici in ambito domiciliare.

Realizzazione e implementazione delle pianificazioni assistenziali con tassonomia Nanda Nic Noc.
Parallelamente all'attivazione di percorsi formativi aziendali e di gruppi di lavoro interzonali, la direzione infermieristica di zona ha sostenuto la condivisione, elaborazione, illustrazione e introduzione operativa dei PAI con tassonomia NNN, utilizzando il sistema delle rassegne di Morbidity And Mortality (M&M) proprie del sistema Gestione Rischio Clinico. Tale scelta ha promosso una discussione tra pari, inducendo il gruppo professionale ad approfondire le varie problematiche e dinamiche clinico-assistenziali al riparo dalle potenziali influenze insite nelle tipiche riunioni condotte da superiori, con il risultato, non scontato, di aver favorito il coinvolgimento attivo e adesione al progetto professionale.

Inoltre, nell'intento di fornire agli infermieri referenti un sostegno operativo nella stesura ed elaborazione delle pianificazioni, una delle due Infermiere Esperte DS, essendo anche in possesso del master in infermieristica di famiglia, è stata individuata come consulente esperto per il supporto metodologico nell'attuazione del processo di nursing con utilizzo del modello tassonomico NNN. Una volta che il gruppo ha cominciato ad utilizzare con pertinenza e consapevolezza il modello, il raccordo con la collega esperta ha permesso di poter elaborare pianificazioni diversificate da quelle già prodotte garantendo una risposta realmente adeguata ai bisogni infermieristici rilevati con appropriatezza metodologica e risposte personalizzate.

L’utilizzo di una terminologia infermieristica standardizzata permette di definire l’assistenza infermieristica (Clark & Lang, 1992), declinare i bisogni di salute della persona, i risultati di salute attesi e gli interventi infermieristici necessari al fine di garantire sicurezza della persona, qualità assistenziale e soddisfazione per le cure ricevute (Lau et al., 2012; Urquart et al., 2009; Fernando et al., 2009; Thoroddsen & Ehnfors, 2007; Müller-Staub et al., 2006; Thiuru et al., 2003; Daly 2002).

Gli obiettivi e le motivazioni della creazione di un panel sulle pianificazioni
Nell'esperienza maturata nell'assistenza primaria della zona-distretto delle Colline Metallifere - dell'Azienda USL Toscana Sud-Est - il modello adottato ha permesso all'infermiere di sviluppare una maggiore consapevolezza delle proprie potenzialità e del proprio ruolo. D’altro canto ha fatto emergere anche la necessità di implementare il feedback, la visibilità e la condivisione delle pianificazioni assistenziali nei rapporti con gli altri professionisti e gli assistiti, aspetti finora carenti a favore di una eccessiva autoreferenzialità.

A tale scopo, ispirandosi ai principi del Visual Management, è stato deciso di produrre ed esporre annualmente in ogni presidio territoriale (Follonica, Gavorrano, Montieri, Monterotondo Marittimo, Massa Marittima) - a partire dai risultati del 2016 - dei panel riassuntivi di quanto prodotto stampati in cartonato a colori in formato mm 707 x altezza mm 1000, corrispondenti alla classificazione ISO 206 misura B1.

Il Panel riporta i seguenti dati: 98 utenti unici con un piano di assistenza personalizzato che ha al suo interno almeno una diagnosi Nanda; almeno un nucleo di interventi infermieristici codificati (NIC); almeno un nucleo di esiti infermieristici certificati (NOC) in coerenza con il processo di Nursing. In totale le diagnosi infermieristiche individuate sono state 106, i gruppi di Interventi infermieristici 158 e i gruppi di esiti infermieristici 157. La media totale di valutazione degli esiti classificati con scala Likert a cinque punti ha visto una valutazione in ingresso pari a 2,47 ed una valutazione in uscita a 3,94 (Figura 1).

I dati sono tuttavia incompleti e, quindi, quantitativamente in difetto, poiché molti casi sono seguiti per periodi superiori al tempo di rilevazione e analisi statistica finale (solo i casi chiusi vengono analizzati ed inseriti nella statistica). Visivamente sono state rese particolarmente evidenti le diagnosi infermieristiche più individuate in termine di frequenza assoluta (Dolore Acuto, Compromissione Integrità Cutanea, Stipsi); i NIC più attuati in termine di frequenza assoluta (Gestione del Dolore, Cura delle Ulcere da Pressione, Aiuto nelle abitudini Intestinali, Sostegno al Caregiver); i NOC più certificati in termini di frequenza assoluta (Livello di Dolore, Integrità Tissutale Cute e Mucose, Guarigione delle Ferite per Seconda Intenzione; Controllo del Dolore).

Il numero di persone con un piano di assistenza assegnato non corrisponde al numero totale delle persone seguite a domicilio ma in prevalenza quasi assoluta solo a quei pazienti con un'Assistenza Domiciliare Integrata che prevedono un impegno infermieristico rilevante.

Il linguaggio è scientifico, ma tarato per essere compreso il più possibile dall'utenza. Lo scopo è chiaramente quello di rendere visibili la conoscenza e l'esperienza clinica di tutti gli infermieri coinvolti, i comportamenti e i risultati di salute sensibili agli interventi infermieristici.
Il Know How rappresentato graficamente coinvolge tutti gli operatori infermieristici così da creare senso di appartenenza e di squadra, nonché di gratificazione nel veder riconosciuto il proprio operato. Ma non solo: l'analisi delle diagnosi, degli interventi e dei risultati, che viene costruita ed esposta nei processi organizzativi zonali, permette di capire dove interveniamo prevalentemente, oltreché analizzare le motivazioni che rendono inesplorati alcuni bisogni, cercando di capire se essi siano inesistenti, non espressi o non rilevati. Infatti “Nell’utilizzo dei PAI si evidenzia ancora l’orientamento a individuare diagnosi infermieristiche per alterazioni delle funzioni fisiche, piuttosto che alterazioni della percezione di sé, del ruolo, delle relazioni e dei valori della persona assistita, denunciando un’influenza ancora forte della patologia rispetto ai bisogni di salute della persona assistita. L’utilizzo continuo dei PAI standard potrebbe portare ad agire sulla base del documento, anziché dal ragionamento diagnostico; quindi il percorso di costruzione partecipata nel team deve essere continuo e coinvolgente.” (Baragatti et al., 2016)
Questi limiti potrebbero essere superati anche rendendo continuamente visibile e fruibile - come nel caso del Panel in questione - il report annuale, piuttosto che affrontare l'analisi dei dati nei soli contesti intra aziendali.

Altro obiettivo è creare nei cittadini assistiti conoscenza e interesse affinché la richiesta al proprio infermiere referente di un piano assistenziale possa divenire “prassi”, e quindi sentita dal cittadino come un diritto da esigere e dall'infermiere come un dovere da adempiere. In questo modo si favorisce una condivisione sinergica con l'operatore secondo quella che possiamo definire “una relazione in cui almeno uno dei due protagonisti ha lo scopo di promuovere nell’altro la crescita, lo sviluppo, la maturità ed il raggiungimento di un modo di agire più adeguato ed integrato” (Carl Rogers, 2013).

Conclusioni
L’esperienza illustrata, mostra come sia possibile in fase iniziale oggi ma immaginabile per il futuro, un sistema nel quale sia direttamente il cittadino assistito e il caregiver a chiedere al proprio infermiere di avere un piano assistenziale personalizzato, esattamente come, nella cultura sanitaria moderna occidentale, chiedono al medico di avere una diagnosi ed una terapia farmacologica.

Figura 1 - Panel Pianificazioni assistenziali 2016 zona-distretto Colline Metallifere
Figura 1 - Panel Pianificazioni assistenziali 2016 zona-distretto Colline Metallifere

 

BIBLIOGRAFIA

- G. M. Bulechek, H. K. Butcher, J. M. Dochterman, C. M. Wagner (2013) CLASSIFICAZIONE NIC DEGLI INTERVENTI INFERMIERISTICI Ed. CEA.
- S. Moorhead, M. Johnson, M. L. Maas, E. Swanson (2013) CLASSIFICAZIONE NOC DEI RISULTATI INFERMIERISTICI, Ed. C.E.A.
- L. A. Rigon, C. Santin, (2016) LE TASSONOMIE NNN E LA DOCUMENTAZIONE DELL'ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN ITALIA, Atti dei Convegni Nazionali 2014, 2015, 2016 Ed. CEA.
- T. H. Herdman, S. Kamitsuru, (2017) NANDA INTERNATIONAL, DIAGNOSI INFERMIERISTICHE, Definizioni e Classificazione 2015 – 2017 Ed. NANDA International, C.E.A.
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- P. Cesarini, I. Malinverno, S. Montani, B. Moscatelli, E. Nannini, S. Pastorelli, A. Bertini, C. Corsini, Ciuffoletti, N. Draoli, G. Franci, L. Micheli, S. Vannuchi, S. Bellucci, G. Taddei, V. Novi, D. Capitani, L. Baragatti, (2016) Percorsi infermieristici nelle cure primarie nella Usl di Grosseto: modelli e risultati; L'infermiere anno LX - n. 2 marzo/aprile.

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