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ESPERIENZE

Il chest pain score salva la vita?

di Benedetta Frascella (1), Federico Agricola (2), Daria Bacchereti (3)

(1) Infermiera - Pisa
(2) Infermiere, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana - Pisa
(3) Infermiera, Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana - Pisa

Corrispondenza: benedettafrascella@hotmail.it

Il sovraffollamento nei Pronto Soccorso italiani è in costante aumento: circa 20 milioni e mezzo di cittadini ogni anno si recano nei Pronto Soccorso italiani (AGENAS, 2017), con successivo aumento del rischio di una possibile risposta inappropriata (Nunez et al., 2006).
Nel corso dell’anno 2016, il Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana ha registrato un totale di 89.132 accessi. Di questi 4.273 casi, ovvero il 4,79% degli accessi totali, presentavano una sintomatologia dolorosa a livello toracico. Tale categoria è tra le più numerose, poiché la definizione stessa di “Dolore toracico” comprende in realtà una vasta gamma di situazioni cliniche. Più precisamente si tratta di “qualsiasi dolore localizzato anteriormente nella regione compresa fra la base del naso e l’ombelico e posteriormente tra la nuca e la 12ª vertebra dorsale, insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile” (Ottani et al., 2009). I pazienti con Dolore toracico sono stati trattati secondo il percorso previsto dalla Procedura Aziendale DEA: Percorso del paziente con dolore toracico non traumatico in Pronto Soccorso, instituita nel 2010.

Tra gennaio e luglio 2017 sono stati registrati in totale 54.135 accessi, di cui il 4,37% riguardavano soggetti con Dolore toracico. L’entità di tale casistica ha reso evidente la necessità di ricercare un metodo per valutare velocemente e con accuratezza il reale rischio di patologia ischemica nei pazienti che presentano Dolore toracico: è stato dunque necessario definire le procedure più idonee all’identificazione delle situazioni associate ad elevata morbilità e mortalità (Ministero della Salute, 2013) per poter stratificare velocemente i pazienti a rischio che necessitano di ospedalizzazione urgente e di un appropriato livello di cure.

Tra i vari strumenti presenti in letteratura il Chest Pain Score (CPS) (Geleijnse et al., 2000) risulta essere lo strumento più affidabile nell’identificazione del rischio di eventi cardiaci maggiori, tanto che il Position Paper di ANMCO-SIMEU (2009) lo indica per definire tipicità/atipicità dei sintomi.
Le caratteristiche del dolore che vengono valutate permettono di definirlo tipico con probabilità di malattia coronarica intermedia-alta, o atipico, con bassa probabilità che sia di origine coronarica. Il CPS valuta la localizzazione, le caratteristiche, l’irradiazione e i sintomi associati: ognuno di questi fattori viene valutato tramite un punteggio di -1, +1, +2, +3. Essendo questi fattori tipicamente correlati ad una Sindrome Coronarica Acuta, un valore CPS maggiore o uguale a 4, in associazione a fattori di rischio quali anamnesi di CAD, diabete mellito, età superiore a 70 anni, presenza di patologie vascolari extracraniche e sesso maschile implica una probabilità alta di un reale evento cardiaco in atto.

Questo studio ha come obiettivo la valutazione del CPS in termini di sensibilità e specificità nel riconoscimento al triage del Dolore toracico di origine cardiaca presso la UO Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana.

Il nostro percorso
Il CPS è stato utilizzato per valutare i pazienti che presentano Dolore Toracico nel periodo 1 Maggio - 25 Luglio 2017. Lo strumento era già in uso presso l’Unità Operativa, ma compilato unicamente dal personale medico, non ancora inserito all’interno della valutazione infermieristica in triage.
Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti presentatisi, con età maggiore o uguale a 18 anni, con manifestazione di Dolore Toracico ed acquisizione del consenso.

Durante il periodo di svolgimento dello studio è stata attivata la Flow chart prevista dalla procedura per Dolore toracico per 700 pazienti: di questi 623 utenti (89%) sono entrati nello studio, mentre i restanti non soddisfacevano i criteri di inclusione.

La rilevazione dei dati è stata svolta tramite l’acquisizione del codice di chiamata dei pazienti per garantirne l’anonimato, il numero di cartella per verificare in seguito le diagnosi di esito ed il codice colore di priorità di accesso alla visita, tradizionalmente assegnato al triage. Successivamente alla valutazione del triage è stata accertata immediatamente la sintomatologia dolorosa con il CPS, tramite colloquio, prendendo in considerazione alcune caratteristiche specifiche, quali la localizzazione, il carattere qualitativo, l’irradiazione e la presenza di eventuali sintomi associati. E’ stato attribuito a ciascuna di queste caratteristiche un punteggio: a valori più alti (al massimo pari a 3) corrisponde una maggiore tipicità del dolore. I diversi punteggi sono poi addizionati tra loro e la somma, a seconda che sia maggiore/uguale o minore a 4, è indicativa rispettivamente di una tipicità o atipicità del Dolore toracico riferito dal paziente in esame. Integrando il punteggio con la presenza o meno di fattori di rischio cardiovascolare, si è potuto stratificare il gruppo dei pazienti con probabilità alta, intermedia o bassa.

Al termine della presa in carico dei pazienti all’interno del Pronto Soccorso si sono verificate le diagnosi di esito, paragonandole all’indice ricavato dallo score.

E’ stato necessario l’accesso al programma First Aid, programma di gestione informatizzata delle attività di Pronto Soccorso per la rilevazione della lista dei pazienti in attesa ed in visita e successivamente per la rilevazione dell’esito.

Risultati
Sono stati registrati 13 casi in cui è stato necessario l’uso del codice Rosso (2,09%), 361 in cui è stato attributi il codice Giallo (57,95%), 247 casi di assegnazione del codice Verde (39,64%) e 2 casi di attribuzione del codice Azzurro (0,32%). (Figura 1)

Figura 1 - Codici di ingresso
Figura 1 - Codici di ingresso

Ogni caso è stato valutato dopo l’assegnazione del codice colore con il CPS, valutando la probabilità di rischio (alta, intermedia, bassa) per l’identificazione del dolore toracico di origine ischemica. Nella Tabella 1 sono riportati i codici colore e la probabilità di rischio data dallo score, in relazione al numero di casi ed alla percentuale.

Tabella 1 - Codice colore correlato alla probabilità
Tabella 1 - Codice colore correlato alla probabilità

Al termine della presa in carico del paziente e dopo un periodo di osservazione questi presentano esiti differenti: 365 casi di Dimissione con rientro a domicilio (62.8%), 24 casi di Dimissione volontaria (3,8%), 144 casi di Ricovero (23,1%), 24 casi di pazienti che hanno rifiutato il ricovero (3,8%), 29 casi di allontanamento prima della visita medica (4,6%) e 11 casi di trasferimento ad altro istituto (1,8%). Al fine dello studio è stato utile verificare anche le diagnosi di esito. Queste risultano essere molteplici per la vasta area anatomica interessata. La percentuale maggiore è rappresentata da 304 casi con diagnosi “Dolore toracico” (48,8%) poiché non è sempre possibile definire chiaramente la causa della sintomatologia dolorosa, soprattutto quando la visita medica è effettuata in regime di urgenza.

Discussione
Da un’analisi dettagliata dei dati, valutando la relazione tra l’assegnazione del codice colore, la probabilità data dal CPS e l’esito finale del paziente, emerge che la Flow Chart in uso è adeguata nell’assegnazione del codice Giallo. In 59 casi (9,47%) la probabilità risulta alta e l’esito del paziente è, infatti, il ricovero nelle seguenti unità operative: Cardiologia, Geriatria, Medicina di urgenza e Pronto Soccorso, Medicina. Si possono successivamente notati 111 casi valutati con codice colore Giallo, che presentano una probabilità bassa ed infatti l’esito finale è stata la dimissione con rientro a domicilio. Questi casi sono possibili casi di overvalutation, che quindi alimentano il sovraffollamento dell’Unita Operativa di Pronto Soccorso. Pur prendendo in considerazione questi casi, la Flow Chart risulta adeguata nel suo utilizzo.

Per quanto riguarda i casi di assegnazione del codice colore Verde, invece, la Flow Chart risulta a tratti inadeguata. Si possono notare 22 casi (3,53%) di assegnazione di uno score di probabilità alto o intermedio, di questi in 7 casi (1,12%) è stato necessario ricorrere al ricovero del paziente.

Cinque dei casi in cui è stato riscontrato un tale discostamento hanno, infatti, come diagnosi di esito le seguenti:

  • Dolore toracico associato a rialzo enzimi di miocardio necrosi, 1 caso
  • Sindrome coronarica acuta, 2 casi
  • Infarto miocardico acuto, 1 caso
  • Infarto NSTEMI, 1 caso.


Al termine della valutazione in Triage, ipotizzandola associata all’uso del CPS, questi casi sarebbero stati valutati con codice colore di priorità Giallo e non Verde, aumentandone la priorità di accesso alla visita e limitandone i tempi di attesa. Invece l’assegnazione del codice colore avvenuta ha ritardato l’accesso alla visita, con esiti potenzialmente letali.

Durante lo studio è stata valutata anche l’adeguatezza dell’assegnazione del codice colore di priorità in triage, che risulta effettuato correttamente in tutti i casi; ciò che necessita di una modifica attualmente è proprio l’algoritmo decisionale.

L’aggiunta del CPS risulta fondamentale nella valutazione del Dolore toracico perché se fosse stato presente in Flow chart, i 5 casi sopracitati sarebbero stati evitati.

Conclusioni
Come è stato ampliamente definito da studi nazionali ed internazionali, il CPS risulta essere immediato nell’utilizzo, chiaro e semplice per prevenire l’errore. La standardizzazione delle domande permette di ottenere dati meno soggettivi rispetto alle caratteristiche dell’episodio di Dolore toracico, pur aggiungendo altri importanti aspetti da esplorare, come la durata del dolore e la localizzazione a livello dell’emitorace destro, non ancora contemplati all’interno del CPS.
Al termine dello studio, possiamo affermare con certezza che l’aggiunta di tale score all’interno del processo decisionale di triage risulta utile nel salvaguardare l’utente e l’infermiere.

 

BIBLIOGRAFIA

- www.pne2017.agenas.it.
- Nuñez S., Hexdall A., Aguirre-Jaime A. (2006), Unscheduled returns to the emergency department: an outcome of medical errors? Qual Saf Health Care;15:102-8.  
- Ministero della Salute (2013), Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso, disponibile da: http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=984 (u.c. novembre 2018).
- Ottani F, Binetti N, Casagranda I, et al. (2009), Percorso di valutazione del dolore toracico. Giornale italiano di cardiologia; 10: 46-63.
- Geleijnse ML, Elhendy A, Kasprzak JD, Rambaldi R, van Domburg RT, Cornel JH, Klootwijk AP, Fioretti PM, Roelandt JR, Simoons ML (2000). Safety and prognostic value of early dobutamine-atropine stress echocardiography in patients with spontaneous chest pain and a non-diagnostic electrocardiogram. Eur Heart J;21:397-406.
- Filippo O., Nicola B., Casagranda I. et al. (2009), Chest pain evaluation project, Giornale italiano di cardiologia; 10(1): 46-63.

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