FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°1 - 2019 / Abuso e maltrattamenti nell'infanzia, riconoscerli è importante, ma come? - Rivista l'Infermiere N°1
ESPERIENZE

Abuso e maltrattamenti nell'infanzia, riconoscerli è importante, ma come?

di Carlotta Zanetti (1), Paola Quarella (2)

(1) Infermiera, U.O. di Chirurgia Generale dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
(2) Assistente sanitaria dell'AUSL di Bologna, Unità di Pediatria Territoriale e Professore a contratto di Infermieristica pediatrica presso il corso di Laurea in Infermieristica dell'Università di Bologna

Corrispondenza: zanetti.carlotta@yahoo.it

Nel 2006 l’OMS ha dichiarato il maltrattamento e l’abuso infantile problema di salute pubblica. Nonostante la sensibilizzazione sociale stia progredendo, la sottostima della questione è ancora ampia persino in campo sanitario. Il professionista idoneo a porre il sospetto è in primo luogo l’infermiere di triage del pronto soccorso (PS) pediatrico. Gli infermieri pertanto dovrebbero dunque essere formati ed aggiornati riguardo il percorso sulla gestione del bambino maltrattato-abusato. Infatti una raccolta corretta ed efficace di segni e sintomi fin dal primo approccio rappresenta uno passaggio fondamentale nel percorso diagnostico/assistenziale di tipo multidisciplinare (OMS, 2002; WHO, 2013; Regione Emilia Romagna, 2013).

A renderlo un problema così impegnativo è come definisce l’OMS nel 2002 il fatto che “La violenza sui minori è molto diffusa ma, al contempo, difficilmente rilevabile sia per meccanismi culturali di minimizzazione e negazione del fenomeno, sia perché si caratterizza per verificarsi prevalentemente all’interno della famiglia col forte rischio di restare inespressa e invisibile”. Ciò spiega perché i dati epidemiologici tendono comunque a sottostimare il fenomeno.

Uno studio dell’OMS del 2000 delinea che sui minori i rapporti sessuali forzati sono 73 milioni e le altre forme di violenza sono150 milioni;e che ogni anno circa 275 milioni di bambini siano testimoni di violenza domestica in tutto il mondo (OMS, 2002; WHO, 2013). Secondo il Rapporto sulla prevenzione del maltrattamento all’infanzia in Europa (2013), 852 bambini muoiono ogni anno per maltrattamenti, 18 milioni di bambini sono vittima di abuso sessuale con prevalenza nelle femmine, 44 milioni vittima di violenza fisica e 55 milioni di violenza psicologica. Oltre 91mila minorenni sono stati maltrattati in Italia (CISMAI, 2015; WHO, 2013).

I maltrattamenti e abusi sui minori vengono per la maggior parte dei casi denunciati ai dipartimenti di emergenza. Secondo le ultime linee guida della regione Emilia-Romagna, sono da identificare con il codice ROSSO/NAP, dove l’acronimo sta per ‘Non Avere Paura’, segnalando così l’apertura di un percorso predefinito. In letteratura e anche nelle unità operative però troviamo in realtà ancora oggi l’attribuzione del codice giallo. Non tutte le realtà di primo intervento pediatrico, sembrerebbero dotate di uno strumento che faciliti il professionista nell’individuare le condizioni di rischio di abuso infantile (Regione Emilia Romagna, 2013; Zangardi & Da Dalt, 2008).

Obiettivo dell’esperienza proposta era di descrivere le conoscenze dei professionisti sanitari afferenti alle aree pediatriche di primo intervento, in merito all’abuso infantile e l’eventuale formazione ricevuta. Inoltre si voleva esplorare la loro percezione di utilità e le caratteristiche di un potenziale strumento facilitatore il riconoscimento delle condizioni di abuso infantile.

Il percorso
In letteratura sulla formazione in merito all’accoglienza e ai metodi di rilevazione delle forme di maltrattamento si trova ben poco. Proprio per questo è stato condotto uno studio osservazionale nelle principali unità operative pediatriche di Bologna, che ha coinvolto i medici e gli infermieri ad esse afferenti. A tal fine sono stati coinvolti i coordinatori, gli infermieri e i medici della pediatria e PS pediatrico dell’Ospedale Maggiore e delle unità di PS pediatrico e pediatria d’urgenza del Policlinico Sant’Orsola di Bologna, nel periodo tra luglio e ottobre 2016. Le unità operative sono state selezionate facendo capo alle due aree di emergenza pediatrica più grandi di Bologna, e i rispettivi reparti dove vengono trattati i casi che provengono dal PS.

Il questionario utilizzato per l’indagine era costituito da 11 quesiti a risposta multipla riguardanti la formazione dei professionisti, la loro preparazione, il ragionamento clinico che mettono in atto e infine, la loro percezione di utilità e le caratteristiche di un potenziale strumento che faciliti il riconoscimento di condizioni di rischio di abuso infantile nella pratica clinica. Lo strumento era anonimo ed il ritiro avveniva tramite una busta chiusa.

Risultati
Sono stati restituiti in tutto 68 questionari compilati, dei 86 distribuiti (79%).
Gli infermieri rappresentano poco più del doppio dei medici e sono complessivamente più giovani (Tabella 1).

Tabella 1 - Caratteristiche del campione dei rispondenti al questionario

 

Infermieri

Medici

Totale

 

N = 47 (68,57%)

N = 21 (31,43%)

N = 68 (100%)

Sesso

 

 

 

Maschi

10 (21.28)

6 (28.57)

16 (23.53)

Femmine

37 (78.72)

15 (71.43)

52 (76.47)

Età

 

 

 

<30

6 (12.77)

1 (4.76)

7 (10.29)

30/40

12 (25.53)

6 (28.57)

18 (26.47)

40/50

18 (38.30)

6 (28.57)

24 (35.29)

>50

11 (23.40)

8 (38.10)

19 (27.94)

Titolo di Studio

 

 

 

Diploma I.P.

26 (55.32)

_

26 (38.24)

Laurea

19 (40.43)

4 (19.05)

23 (33.82)

Post Base

2 (4.26)

17 (80.95)

19 (27.94)


I risultati dell’indagine sono descritti nella tabella 2. Quasi tutti i professionisti rispondenti (87%), hanno dichiarato di essere a conoscenza del percorso preferenziale attuale circa il minore vittima di abuso o maltrattamento, sebbene il 23.53% di questi solo in parte.

Alla domanda ‘Sapresti attuare il percorso preferenziale e l’immediata assistenza al minore secondo le linee guida nel caso si presenti l’occasione’, la maggior parte ha risposto in modo affermativo (48.53%) o parzialmente affermativo (36.76%). Coloro che dichiaravano di non saper attuare suddetto percorso erano maggiormente gli infermieri (infermieri 19.15% versus medici 4.76%). I risultati mostrano che solo il 41.18% dei rispondenti ha partecipato ad una formazione specifica sul tema dell’individuazione delle condizione di abuso. Ciò corrisponde al fatto che 30 dei professionisti coinvolti sono afferenti all’unità di riferimento per i casi di abuso e maltrattamento per la regione Emilia-Romagna. In generale, gli altri rispondenti (61.76%) non ritengono di essere opportunamente formati per riconoscere situazioni di abuso o maltrattamenti. Inoltre poco meno della metà del campione (45.59%), ritiene di essere competente per assistere un minore con questa diagnosi o sospetto della stessa. Va considerato anche che il 55% delle risposte affermative è stato dato dagli infermieri, e solo il 33% dai medici.

Quasi tutti i rispondenti (l’89.71%) hanno dichiarato che durante la raccolta dati/anamnesi valutano globalmente il bambino e il suo ambiente e considerano come probabile problema principale anche quello del sospetto abuso o maltrattamento e nello specifico:

  • il 73.53% in base al racconto mostrato analizza la questione globalmente tenendo in mente anche questa possibilità;
  • il 16.18% solo nel caso in cui il genitore esprima una condizione di dubbio rispetto a ciò;
  • il 2.94% pensa che i casi siano troppo limitati/rari per analizzare il caso anche sotto questo aspetto; il 7.35% pensa sia competenza esclusiva del medico.


La quasi totalità del campione pensa possa essere utile uno strumento che faciliti il riconoscimento o aiuti a porre il sospetto di abuso/maltrattamento durante il triage.

Tabella 2 - Le risposte al questionario

Domande

Infermieri

Medici

Totale

 

N = 47

N = 21

N = 68

1.Conosci il percorso relativo al minore vittima di maltrattamenti/abuso?

 

 

 

si

26 (55.32)

17 (80.95)

43 (63.24)

no

9 (19.15)

_

9 (13.24)

in parte

12 (25.53)

4 (19.05)

16 (23.53)

2.Sapresti attuare il percorso preferenziale e l’immediata assistenza al minore secondo le linee guida nel caso si presenti l’occasione?

 

 

 

si

23 (48.94)

10 (47.62)

33 (48.53)

no

9 (19.15)

1 (4.76)

10 (14.71)

in parte

15 (31.91)

10 (47.62)

25 (36.76)

3.Hai fatto formazione sul tema maltrattamenti e abuso sull’infanzia?

 

 

 

si

16 (34.04)

12 (57.14)

28 (41.18)

no

31 (65.96)

9 (42.86)

40 (58.82)

4.Come professionista ritieni di essere opportunamente formato per riconoscere situazioni di abuso o maltrattamenti?

 

 

 

si

18 (38.30)

8 (38.10)

26 (38.24)

no

29 (61.70)

13 (61.90)

42 (61.76)

5.Ritieni di essere competente per affrontare/assistere un minore con diagnosi di sospetto abuso/maltrattamenti?

 

 

 

si

24 (51.06)

7 (33.33)

31 (45.59)

no

23 (48.94)

14 (66.67)

37 (54.41)

6.Durante la raccolta dati/anamnesi consideri il sospetto di maltrattamenti e abuso ?

 

 

 

si, in base al racconto mostratomi analizzo la questione globalmente tenendo in mente anche questa possibilità

34 (72.34)

16 (76.19)

50 (73.53)

si, solo nel caso il genitore esprima una condizione di dubbio rispetto a ciò

8 (17.02)

3 (14.29)

11 (16.18)

no, penso che i casi siano troppo limitati/rari per analizzare il caso anche sotto questo aspetto

2 (4.26)

_

2 (2.94)

no, penso sia competenza esclusiva del medico durante la visita ambulatoriale

4 (6.38)

2 (9.52)

5 (7.35)

7.Pensi possa essere utile uno strumento che faciliti il riconoscimento o comunque aiuti a porre il sospetto di abuso/maltrattamenti durante il triage?

 

 

 

si, sarebbe molto utile

27 (57.45)

19 (90.48)

46 (67.65)

si, sarebbe abbastanza utile

16 (34.04)

2 (9.52)

18 (26.47)

no, sarebbe poco utile

3 (6.38)

_

3 (4.41)

no, non sarebbe per niente utile

1 (2.13)

_

1 (1.47)

10.Pensi sia importante per l’infermiere di triage porre con prontezza il sospetto di

abuso/maltrattamenti?

 

 

 

molto

36 (76.60)

17 (80.95)

53 (77.94)

abbastanza

11 (23.40)

4 (19.05)

15 (22.06)

poco

_

_

_

per nulla

_

_

_

11.Pensi possa essere utile vedere dal programma informatico del triage i precedenti accessi del bambino in pronto soccorso?

 

 

 

molto

37 (78.72)

17 (80.95)

54 (79.41)

abbastanza

10 (21.28)

4 (19.05)

14 (20.59)

poco

_

_

_

per nulla

_

_

_


Rispetto alle caratteristiche che dovrebbe avere il potenziale strumento per guidare il riconoscimento delle condizioni di abuso, la maggior parte dei professionisti (79.41%), ha risposto “di facile utilizzo”. Per quanto riguarda la tipologia di formato, hanno espresso la preferenza per una check-list con raccolta di segni e una scala di valutazione del rischio. Alla domanda “Pensi sia importante per l’infermiere di triage porre con prontezza il sospetto abuso/maltrattamento?” Hanno risposto all’unanimità in modo positivo sia medici che infermieri. Inoltre sempre unanime è stata la risposta positiva al quesito riguardo l’utilità di consultare il sistema informatico del triage anche da parte dell’infermiere rispetto i precedenti accessi in PS.

Conclusioni
Identificare o accertare un caso di maltrattamento/abuso sul minore significa attuare un intervento delicato e complesso che presuppone un elevato grado di professionalità, gestione dell’emotività e competenza specifica.

Dall’attenta analisi di tutti i dati possiamo dedurre che poco più della metà della popolazione che ha partecipato a questa indagine, conosce il percorso preferenziale del bambino abusato o maltrattato, e in maggioranza sono medici. D’altro canto, ancora molti sono coloro che dichiarano che avrebbero difficoltà a mettere in atto nella pratica le conoscenze acquisite su questo tema così delicato, anche perché, è più della metà del campione ritiene di non aver ricevuto adeguata formazione. La scarsa percezione del grado di competenza dichiarato, potrebbe dipendere, come sostengono i professionisti, dai corsi poco specifici, e dall’assenza di protocolli operativi e definiti nei dettagli, al fine di guidarli nella pratica clinica. Risulterebbe pertanto cruciale un aggiornamento continuo di tutte le figure sanitarie su queste circostanze, utilizzando modalità di apprendimento attivo, con discussione di casi clinici, simulazioni, incontri multidisciplinari e e revisione di casi trattati.

Dall’indagine si evince che probabilmente su questo tema del riconoscimento della condizione di rischio di abuso, c’è ancora molto spazio di miglioramento sia come formazione che come ricaduta nella pratica clinica.

L’indagine ha mostrato come sia ampiamente riconosciuta la competenza e la responsabilità dell’infermiere nell’accoglienza e nel rilevamento di segni e sintomi di abuso o maltrattamento. Inoltre è stata ritenuta utile la costruzione di uno strumento che faciliti questa fase di identificazione per gli infermieri in triage.
In base ai risultati dell’indagine, si è voluto elaborare una proposta di strumento che faciliti la raccolta dati e il riconoscimento della condizione di rischio, quando questa non è palese, ovvero quando il minore e chi lo accompagna giungono in triage celando l’accaduto o nascondendolo sotto una differente sintomatologia.

La proposta di strumento si presenta come una check-list (Box 1) che indica gli ambiti da indagare per una corretta anamnesi, guida l’infermiere nell’accertamento e nello stesso tempo, si configura come una scala di valutazione del rischio. Infatti ad ogni indicatore, corrisponde un punteggio, capace di identificare il potenziale livello di rischio a cui è sottoposto il minore che giunge al triage. In questo modo una volta compilata la check list, l’infermiere può essere in grado di porre il sospetto o meno di abuso in modo oggettivo e con criteri condivisi con gli altri colleghi.

Box 1 - Check-list per l’abuso infantile

Nome:                                       Cognome:

 

Età:

 

Motivo di ingresso in PS: Data e ora di arrivo:

 

○ ASCOLTARE

/2

- il racconto del minore se spontaneo

 

- il racconto dell'accompagnatore

 

○ OSSERVARE

/2

- il comportamento del minore

 

- il comportamento dell'accompagnatore

 

○ RICERCARE segni e sintomi fisici sul minore

/5

- ematomi, ecchimosi, morsi

 

- ustioni

 

- segni ano – genitali

 

- trascuratezza

 

-sospette fratture

 

○ NOTARE segni comportamentali alterati

/6

- ansia

 

- pianto improvviso

 

- scarsissima stima di sé, apatia, depressione

 

- disturbi del sonno

 

- autolesionismo o rifiuto visite mediche

 

- impulsivo, isterico, iperattivo

 

○ INDAGARE sui fattori di rischio

/4

- condizioni abitative inadeguate

 

- malattie croniche o disabilità

 

- utilizzo della punizione corporale

 

- conflitti nella coppia genitoriale

 

○ ESEGUIRE una adeguata anamnesi familiare

/3

- abuso di alcol o droghe

 

- età dei genitori

 

- vittime di abuso o maltrattamento

 

○ CERCARE precedenti accessi in PS

/3

- fratture multiple

 

- numerosi accessi e inutili

 

- riaccede sempre per casi simili

 

 

/25

Livello di Rischio: ○ Basso (1-5) ○ Medio (6-10) ○ Alto (11-25)

 

Firma dell’Infermiere:

 


Lo strumento è stato costruito in base alle evidenze già note nella letteratura internazionale sulla prevenzione e il riconoscimento di minori vittima di abuso e maltrattamento e secondo le ultime linee guida regionali dell’Emilia Romagna. Si sottolinea che però non è stato ancora eseguito uno studio di validazione per verificarne l’effettiva specificità e sensibilità e i relativi punteggi di cut-off.
 

BIBLIOGRAFIA

- OMS, (2002) Quaderni di sanità pubblica: Violenza e Salute nel mondo. Milano: CIS editore, World Health Organization.
- WHO Regional office for Europe, (2013) European report on preventing child maltreatment, Disponibile all’indirizzo www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0019/217018/European-report-on-preventing-child-maltreatment.pdf, consultato aprile 2018.
- D’Andrea MS, De Palma A, Gaudio RM, Masi M, Sola N. I quaderni del professionista (novembre 2013), Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento/abuso. Regione Emilia-Romagna, Bologna, disponibile all’indirizzo: http://salute.regione.emilia-romagna.it/documentazione/rapporti/quad_1_valutazione_clinica_e_medico_legale.pdf, consultato aprile 2018. 
- CISMAI: Autorità Garante per L’Infanzia e L’Adolescenza, Terre de Hommes, (maggio 2015) Indagine nazionale sul maltrattamento dei bambini e degli adolescenti in Italia, Risultati e Prospettive, disponibile all’indirizzo: https://terredeshommes.it/wp-content/uploads/2015/05/Indagine-maltrattamento.pdf, consultato aprile 2018.
- Zangardi T., Da Dalt L., (2008) Il triage pediatrico, Padova: Piccin editore.

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