FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°2 - 2019 / Percorso Assistenziale per la gestione del paziente emodializzato con lesioni vascolari agli arti - Rivista l'Infermiere N°2
ESPERIENZE

Percorso Assistenziale per la gestione del paziente emodializzato con lesioni vascolari agli arti

di Enrico Baruzzo (1), Giuseppe Comunian (1), Franco Martinello (1), Andrea Bruttocao (2), Lorenzo A. Calò (1)

(1) Nefrologia-Dialisi-Trapianto, Azienda Ospedaliera Padova-Università di Padova
(2) Malattie del Metabolismo, Azienda Ospedaliera Padova-Università di Padova

Corrispondenza: renzcalo@unipd.it

Nella Malattia Renale Cronica (MRC) i reni non sono in grado di assicurare una corretta eliminazione delle sostanze di scarto del metabolismo, con conseguente accumulo di tali sostanze nell'organismo compreso l’aumento dei loro livelli nel sangue. La MRC è classificata sulla base dell'entità del filtrato glomerulare in cinque stadi di crescente gravità, dove lo stadio 5, che corrisponde all’uremia terminale e necessita di trattamento sostitutivo con emodialisi o dialisi peritoneale, presenta la maggiore complessità clinica, assistenziale e sociale.

La MRC viene definita un problema di salute pubblica su scala mondiale in considerazione della diffusione della patologia e della prevalenza crescente nella popolazione generale.
I motivi di questo incremento sono:

  • l’invecchiamento della popolazione che contribuisce come conseguenza fisiologica all’“invecchiamento del rene”;
  • l’aumentata prevalenza nella popolazione generale di condizioni cliniche caratterizzate da un elevato rischio di manifestare un danno renale come il diabete mellito di tipo II e l’ipertensione arteriosa;
  • la mortalità competitiva legata all’aumento della vita media e a terapie salva vita che risolvono situazioni critiche (Ministero della Salute, 2014).


La prevalenza di MRC in Italia è del 7,5% negli uomini e del 6,5% nelle donne (De Nicola, 2011). Il Registro Veneto di Dialisi e Trapianto indica nel 2015 una prevalenza effettiva dei pazienti veneti in terapia renale sostitutiva (dialisi e trapianto) di 4.816 soggetti. Il tipo di terapia sostitutiva cui i pazienti sono sottoposti è nel 47% dei casi l’emodialisi, 42% trapianto e 11% la dialisi peritoneale (Registro Veneto Dialisi e Trapianto, 2015).

La dialisi sostituisce il rene nelle seguenti principali funzioni:

  1. la depurazione dalle sostanze di scarto e tossiche dall'organismo;
  2. il mantenimento dell'equilibrio elettrolitico;
  3. il mantenimento dell'equilibrio acido-base;
  4. la rimozione dei liquidi in eccesso.


L’insorgenza di lesioni cutanee agli arti, soprattutto gli arti inferiori, è un’altra importante caratteristica dei pazienti emodializzati. Queste lesioni sono dovute principalmente alle associazioni di più patologie:

  • le alterazioni biochimiche del metabolismo minerale e osseo si manifestano precocemente nel corso della malattia renale, progrediscono con il declino della funzionalità renale e possono interessare calcificazioni extrascheletriche a livello vascolare;
  • l’arteriopatia obliterante periferica, per suo il coinvolgimento in senso stenotico, occlusivo o aneurismatico dell’aorta addominale e dei suoi segmenti arteriosi, generato principalmente da un processo aterosclerotico. Ha una prevalenza del 4-12% nella popolazione generale, mentre nei pazienti emodializzati è variabile dal 23 al 45.9% (Rajagopalan, 2006);
  • il diabete mellito che per le sue complicanze micro e macrovascolari è una importante causa di ulcerazioni e amputazione del piede. Il trattamento dialitico è segnalato come un fattore di rischio indipendente nei pazienti diabetici: la probabilità di sviluppare ulcere è del 20% durante il primo anno dopo l'inizio della dialisi e il tasso di amputazione è del 4% per ogni anno di dialisi (Doria, 2016).


Vista la complessità e gravità dell'associazione ulcere e dialisi è fortemente consigliato adottare un approccio in team multidisciplinare per l’erogazione di assistenza ad un paziente con lesioni cutanee. Inoltre è oggetto di raccomandazione che le cure rivolte ai pazienti con lesioni cutanee e degli arti inferiori siano guidate e/o supervisionate da un professionista esperto in Wound Care. Le indicazioni presenti in letteratura raccomandano che tutto il personale medico e infermieristico dedicato al paziente con questa patologia riceva adeguata formazione e addestramento, oltre che cicli di retraining per il mantenimento del livello delle competenze acquisite.

Contestualizzazione
Nel nostro centro di emodialisi l’U.O.C Nefrologia dell’Azienda Ospedaliera di Padova, abbiamo riscontrato negli anni tra i nostri pazienti un aumento delle lesioni agli arti, in particolar modo agli arti inferiori. Nei briefing infermieristici sui casi clinici emergeva una chiara disomogeneità delle conoscenze sull’eziopatogenesi delle lesioni e gestione delle medicazioni.

Obiettivi
Per migliorare la presa in carico del paziente affetto da lesioni agli arti si è reso necessario:

  • uniformare le conoscenze teoriche;
  • omogeneizzare dei comportamenti clinico-assistenziali;
  • migliorare nella tempistica di rilevazione e della diagnosi;
  • garantire al paziente la continuità delle cure ricevute.


Risultati
In collaborazione con i referenti aziendali di Wound Care si sono sviluppati dei percorsi formativi accreditati ECM che hanno approfondito dall'eziopatogenesi delle lesioni fino al loro trattamento, con il seguente programma:

  • nel 2014 Gestione del paziente con piede diabetico;
  • nel 2015 Gestione del paziente con lesioni vascolari;
  • nel 2016 Trattamento e medicazione delle lesioni.


Durante lo svolgimento del progetto sono stati selezionati 4 infermieri del reparto per fare da punto di riferimento interno. Questi hanno ricevuto una formazione approfondita con un successivo periodico retraining dagli esperti di Wound Care.

E’stato istituito con cadenza mensile un controllo visivo degli arti per intercettare il più precocemente possibile eventuali segni prodromici e/o lesioni perché i pazienti, in particolar modo gli anziani e i diabetici hanno difficoltà a notarle, preparando per questo scopo una scheda (Tabella 1) nella quale segnalare la rilevazione.

Tabella 1 - Scheda rilevamento delle lesioni vascolariTabella 1 - Scheda rilevamento delle lesioni vascolari

I dializzati sono notoriamente immunodepressi con uno stato di infiammazione cronico per i quali il quadro clinico può peggiorare rapidamente allungando i tempi di guarigione con conseguente persistenza di dolore, importanti limitazioni funzionali e peggioramento della qualità di vita. In quest’ottica è stata attivata una corsia preferenziale per le visite specialistiche che ha permesso una notevole riduzione dei tempi di attesa nei servizi di:

  • angiologia;
  • chirurgia vascolare;
  • diabetologia;
  • ambulatorio del piede diabetico.


E’ stato creato un Percorso Assistenziale per la gestione del paziente emodializzato con le lesioni vascolari agli arti al fine di ottenere un approccio strutturato ed articolato in sequenza a partire dai primi segnali fino alla corretta esecuzione della terapia (Figura 1). Con la presa in carico del paziente le medicazioni vengono eseguite durante le sedute dialitiche, riducendo al minimo gli spostamenti nei vari ambulatori.

Figura 1 - Diagramma di flusso del Percorso Assistenziale per la gestione del paziente dializzato con lesione agli artiFigura 1 - Diagramma di flusso del Percorso Assistenziale per la gestione del paziente dializzato con lesione agli arti

Nel nostro reparto mensilmente si effettua una registrazione e scarico delle prestazioni dal quale possiamo quantificare le medicazioni eseguite.
Osservando il trend nel triennio 2015-2017 si nota un netto aumento delle medicazioni (Figura 2), frutto dell’acquisizione di una particolare expertise del personale che permette una miglior sorveglianza e gestione delle lesioni, con conseguente decorso clinico più breve.

Figura 2 - Rilevamento delle medicazioni effettuate
Figura 2 - Rilevamento delle medicazioni effettuate

Conclusioni
Le lesioni agli arti sono una problematica dolorosa e invalidante, di lunga e non sempre sicura guarigione, in particolar modo per i pazienti in dialisi.
La possibilità di intervenire precocemente con un team multidisciplinare per impostare un trattamento in tempi brevi porta certamente a migliori risultati. Fondamentale è risultata la sensibilizzazione degli infermieri che operano in dialisi, che con la loro attenzione e accurata gestione delle lesioni hanno permesso di ottenere importanti vantaggi nel trattamento di questa patologia. La creazione del percorso assistenziale per questa patologia ha permesso una maggiore attenzione che favorisce un decorso più breve e con minori complicanze.

I vantaggi acquisiti dall'aumento dell'expertise del personale infermieristico e l'adozione del percorso assistenziale hanno portato ad un miglioramento della qualità di vita del paziente dializzato con tali lesioni e miglioramento della sintomatologia dolorosa in conseguenza di una guarigione più rapida.

La possibilità di poter eseguire le medicazioni nello stesso ambiente dove viene eseguita la dialisi ha ridotto gli accessi ai vari ambulatori, con conseguente guadagno di tempo disponibile e minor impatto sociale per la famiglia e caregivers. La minor durata delle lesioni ha avuto come ricaduta positiva la riduzione della presenza di sintomatologia dolorosa e delle limitazioni di funzionalità degli arti interessati.
 

BIBLIOGRAFIA

- Ministero della Salute “Documento di indirizzo per la malattia renale cronica”, Accordo tra il Governo le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano. Rep. Atti n. 101/CSR 5/8/2014.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2244_allegato.pdf.
- L. De Nicola, C. Donfrancesco, R. Minutolo e al. Epidemiologia della malattia renale cronica in Italia: stato dell’arte e contributo dello studio CARHES. Giornale Italiano di Nefrologia 2011; 28 (4): 401-407.
- Registro Veneto Dialisi e Trapianto (RVDT): https://www.ser-veneto.it/public/File/documents/rapporti/report15_RVDT_finale_sito.pdf.
- M. Dòria, V. Rosado, L. Pacheco et al. Prevalence of Diabetic Foot Disease in Patients with Diabetes Mellitus under Renal Replacement Therapy in Lleida. Biomed Res Int. 2016;2016:7217586.
- Rajagopalan S, Dellegrottaglie S, Furniss AL et al. Peripheral arterial disease in patients with end-stage renal disease: observations from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Circulation 2006 Oct 31;114(18):1914-22.
- Commissione Regionale Dispositivi Medici, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 5: Protocollo di trattamento delle lesioni vascolari dell’arto inferiore. Servizio Assistenza Territoriale - Area Farmaco e Dispositivi Medici, Novembre 2016. http://salute.regione.emilia-romagna.it/farmaci/dispositivi-medici.
- Gruppo di lavoro multidisciplinare sui farmaci di uso nefrologico Regione Emilia-Romagna. I farmaci per la prevenzione ed il trattamento delle alterazioni biochimiche e del metabolismo minerale e osseo associate alla Malattia Renale Cronica (MRC) nell’adulto. Linee guida terapeutiche n. 263. Assessorato Cura della persona, Salute e Welfare Regione Emilia Romagna, luglio 2016.

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