FNOPI / Formazione e Ricerca / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°4 - 2019 / Ospedali magnete e non magnete: esiti su infermieri e pazienti - Rivista l'Infermiere N°4
CONTRIBUTI

Ospedali magnete e non magnete: esiti su infermieri e pazienti

di Salvatore Altavilla (1), Matteo Manici (2), Marina Iemmi (3)

(1) Infermiere, Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant'Orsola Malpighi - Bologna
(2) Infermiere, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma - Parma
(3) Direttore delle Professioni Sanitarie, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma - Parma

Corrispondenza: altavillasa@gmail.com

Gli ospedali Magnete sono nati negli USA attorno agli anni Ottanta, così denominati per la loro proprietà di attrarre personale infermieristico e sanitario in un momento di carenza di infermieri.
In seguito ad un’indagine svolta dall’American Academy of Nursing (AAN) si scoprì che tali strutture presentavano delle precise caratteristiche di qualità assistenziale, tra cui: un aumento della soddisfazione lavorativa e dell’autonomia, ridotti tassi di turnover e burnout e scarsa intenzione di abbandonare il proprio posto di lavoro.
Dopo l’individuazione dei primi ospedali con tali caratteristiche, che ammontavano a 41, e dopo alcuni studi che ne dimostrarono l’efficacia, tali strutture cominciarono a divenire sinonimo di qualità per il paziente ed un traguardo ambizioso per i dirigenti sanitari. Da lì a poco l’American Nurse Credentialing Center (ANCC) sviluppò il Magnet Recognition Program, che divenne un vero e proprio accreditamento di cui fregiarsi per le strutture.
Il Magnet Recognition Program è un programma rigoroso che promuove il miglioramento della qualità ed un'eccellente assistenza infermieristica. Gli ospedali riconosciuti come Magnet si impegnano per dimostrare la loro dedizione al miglioramento della qualità e a potenziare il processo decisionale condiviso: l'obiettivo principale è migliorare l'assistenza ai pazienti. Queste strutture sono sempre più riconosciute dal pubblico, dopo l'inclusione nelle classifiche di US News e World Report, e iniziative rivolte alla qualità, come il Leapfrog group (Missios, Bekelis, 2018).
Nonostante in letteratura si riconosca che le strutture Magnet rappresentino uno standard per l’eccellenza infermieristica, con la promozione quindi di tale riconoscimento, esistono delle controversie sul fatto che un ospedale Magnet possa raggiungere l’obiettivo di migliorare l’ambiente di lavoro infermieristico (Trinkoff et al., 2010). Sebbene il modello organizzativo Magnet sia stato proposto come influente sull'ambiente di lavoro e sui risultati dei pazienti, alcuni risultati destano tuttavia perplessità. In effetti si riscontrano esiti contrastanti, derivati da una vasta tipologia di studi che influenzano la qualità di questi risultati (Dit Dariel, 2015). Permane dunque dello scetticismo tra gli stakeolder riguardo al fatto che determinati setting infermieristici possano effettivamente avere un impatto netto e significativo sui risultati conseguiti coi pazienti (Aiken et. al., 2008).
Scopo di questa revisione è stato quindi identificare gli studi che danno evidenza della correlazione tra ospedali Magnet ed outcome su pazienti ed infermieri.
Per eseguire una revisione più dettagliata e comprensibile, si è scelto di suddividere gli studi individuati in due gruppi:

  • gli studi che confrontano gli outcome infermieristici (tutte le caratteristiche di processo ed esito che consentono all’infermiere un lavoro di qualità), confrontati tra gli ospedali Magnet e non Magnet;
  • gli studi relativi agli esiti per il paziente (definiti come processi o risultati del paziente direttamente riconducibili all’assistenza infermieristica).


Nella Figura 1 vengono illustrati i principali outcome degli studi.

Figura 1 – Esiti su infermieri e pazienti negli ospedali Magnet
Figura 1 – Esiti su infermieri e pazienti negli ospedali Magnet


Per l’individuazione degli articoli è stato considerato qualsiasi studio scientifico che confrontasse gli outcome di infermieri e pazienti negli ospedali accreditati Magnet con gli ospedali non Magnet.
Sono state consultate le seguenti banche dati: PUBMED, CHINAL e GOOGLE SCHOLAR, tramite l’utilizzo di operatori booleani AND ed OR, applicando i seguenti filtri:

  • data di pubblicazione - dal 2003 ad oggi;
  • species: Humans.


Il filtro metodologico temporale (dal 2003 ad oggi) è stato applicato per permettere di selezionare gli studi più recenti, considerando il fatto che molti di questi potessero essere di tipo retrospettivo e quindi riferiti a realtà datate.
Da una prima ricerca sono stati individuati 93 articoli, in seguito ne sono stati esclusi 45 in base all’abstract e ulteriori 17 in base alla revisione del full text. Altri studi sono stati consultati ed utilizzati per gli aspetti storici e per l’analisi della cultura Magnet in Italia, ma non ai fini della revisione.
La revisione è quindi relativa a 32 articoli.

Esiti su infermieri e staff
In questa sezione della revisione sono stati inclusi 12 articoli (Tabella 1).
Di seguito è riportata la tabella sinottica degli studi esaminati, dove si possono verificare nel dettaglio le caratteristiche dei singoli articoli. Nella parte riservata agli outcome, vengono riassunti i risultati finali di ogni studio con significatività statistica, dopo i test statistici eseguiti, quando presenti.

Tabella 1 - Sinossi degli articoli sulla correlazione tra ospedali Magnet e esiti infermieristici

Tabella 1 - Sinossi degli articoli sulla correlazione tra ospedali Magnet e esiti infermieristici - 2

Tabella 1 - Sinossi degli articoli sulla correlazione tra ospedali Magnet e esiti infermieristici - 3

Tabella 1 - Sinossi degli articoli sulla correlazione tra ospedali Magnet e esiti infermieristici - 4

Tabella 1 - Sinossi degli articoli sulla correlazione tra ospedali Magnet e esiti infermieristici - 5


Esiti sui pazienti

Gli esiti sul paziente sono dei risultati tangibili della salute del paziente, derivati dalle cure o dall’assistenza in generale. Per fare esempi più concreti, tra gli studi presi in considerazione vengono misurate le cadute dei pazienti, la mortalità a 30 gg, il failure to resque (mancato salvataggio), le cure infermieristiche mancate o incomplete, le infezioni. Dunque, qualsiasi alterazione o complicazione dello stato di salute prevenibile o contrastabile attuando una efficace e tempestiva assistenza infermieristica.
Abbiamo visto che gli ospedali con riconoscimento Magnet pongono quelle che sono le situazioni ideali per lo svolgimento di un lavoro assistenziale di elevata qualità e che dovrebbero, quindi, avere un risvolto positivo sull’assistenza. Pertanto, in questa seconda sezione sono stati esaminati gli articoli derivanti dalla letteratura che confrontano gli esiti sul paziente in strutture Magnet con strutture non Magnet.
Di seguito è riportata la tabella sinottica degli studi esaminati, dove si possono verificare nel dettaglio le caratteristiche dei singoli articoli. Nella parte riservata agli outcome, vengono riassunti i risultati finali di ogni studio con significatività statistica, dopo i test statistici eseguiti, quando presenti.

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 2

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 3

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 4

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 5

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 6

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 7

Tabella 2 - Sinossi Ospedale Magnet e Patient Outcomes - 8


Limiti dello studio
I fenomeni studiati sono influenzati da molte variabili, talvolta difficili da isolare, misurare e controllare: il programma di accreditamento degli ospedali che si candidano a Magnet è molto complesso. Non è quindi semplice definire il peso e l’influenza delle variabili studiate. Il fatto che gli ospedali in esame abbiamo ambienti e struttura lavorativa molto diverse tra loro potrebbe andare ad inficiare i risultati delle strutture confrontate. Di seguito vengono elencati i potenziali limiti di questa revisione.

1. Percezione degli infermieri - l’elevata e positiva percezione espressa dagli infermieri che lavorano negli ospedali Magnet potrebbe essere il risultato del social desirability bias, cioè l’influenza del sentirsi parte di un’organizzazione di successo e/o il fatto di sentirsi oggetto di attenzione delle organizzazioni, che cercano di garantire migliori condizioni di lavoro.

2. Differenza degli outcome misurati - molti studi hanno analizzato intere variabili o item molto dissimili tra loro. Questo rende difficile il confronto soprattutto per ciò che riguarda gli studi degli esiti di infermieri.

3. Differenza degli strumenti di misurazione - per misurare gli ambienti di lavoro infermieristici la prevalenza degli strumenti utilizza la scala Likert da 0 a 5 o da 1 a 4, ma più complessivamente vengono utilizzate almeno 3 scale principali: Nursing Work Index, Nursing Work Index – Revised, Individual Workload Percepition Scale, Decisional Involvement Scale), PESNWI (Practice Environment Scale- Nursing Work Index) e Conditions of Work Effectiveness Questionnaire. Questo problema si è verificato meno per quanto riguarda gli esiti dei pazienti.

4. Tecniche di campionamento - gli studi che hanno selezionato un campione di convenienza (Upenieks, 2003; Lacey et al., 2007; Lake et al., 2010; McHugh et al., 2013; Houston et al., 2012; Saunders & Vehviläïinen-Julkunen, 2016) potrebbero aver selezionato solo gli infermieri più partecipativi e motivati (selection bias).

5. Contesto lavorativo - sono stati inclusi ambiti molto diversi, sia interi ospedali che raggruppamenti di unità operative. Alcuni studi considerano interi ospedali in uno o più stati: per esempio Lacey et al. (2007) considera 11 Paesi degli USA. Questi diversi livelli di analisi possono aver introdotto alcuni fattori di confondimento: ad esempio, malgrado il riconoscimento di un ospedale come Magnet, non è detto che tutte le unità al suo interno abbiano lo stesso livello di adesione al programma, o che tra stati diversi degli Stati Uniti vi sia la stessa qualità.

6. Test statistici utilizzati - sono stati utilizzati test statistici differenti in molti studi per il confronto tra ospedali ed unità. Questo è un limite che causa difficoltà di comparazione.

7. Studi analizzati - molti studi che analizzavano gli ospedali Magnet sono stati esclusi poiché non corrispondevano ai requisiti di ricerca. In molti studi non avveniva un confronto con strutture non Magnet o non era chiaro, quindi sono stati esclusi: questo ha inevitabilmente ristretto il campo degli studi analizzati.

RISULTATI
Esiti su infermieri e staff
Dai risultati riportati nella Tabella 1, con un confronto tra studi non direttamente operabile, gli outcome infermieristici non emergono chiari e netti per due importanti elementi: il primo, forse il più importante, è il fatto che ogni studio utilizza un apposito strumento/scala di misurazione, per analizzare la variabile in questione; il secondo elemento è la diversità degli outcome analizzati.
L’analisi di elementi diversi con scale diverse potrebbe apparentemente essere considerata come un elemento che gioca a favore di chi raccoglie e confronta i dati (per la ricchezza e vastità degli item misurati nelle scale), tuttavia si è rivelato un problema al momento dell’interpretazione e confronto tra i dati.
Gli studi riassunti in questa sezione, ovvero quelli che misurano outcome infermieristici, sono 12. Tuttavia, procedendo per gradi, è possibile evidenziare delle associazioni: dei 12 studi confrontati, 11 mostrano risultati statisticamente significativi, seppur modesti, a favore degli ospedali Magnet, mentre uno di essi (Trinkoff, et al., 2010) non mostra differenze statisticamente significative se non per qualche item nelle scale di valutazione, elemento tuttavia non trascurabile se si parla di accreditamento Magnet.
Nessuno studio tra quelli esaminati mostra esiti negativi o comunque peggiori negli ospedali Magnet. Sebbene quindi si possa pensare che ci sia una correlazione positiva tra l’accreditamento Magnet e gli outcome infermieristici e che ciò influisca positivamente su di essi, la correlazione non è così chiara se consideriamo la diversità degli studi, del campione preso in considerazione tra le diverse strutture, degli outcome misurati e della disomogeneità degli strumenti di misurazione.
Tra gli studi analizzati che rivelavano una positività degli outcome infermieristici a favore degli ospedali Magnet, dopo opportuni aggiustamenti di diversità di ambienti di lavoro e pazienti, troveremo una differenza negli outcome misurati tra ospedali Magnet e strutture non accreditate Magnet che non supera mai il 20%. Un miglioramento seppur modesto, non così incisivo, se consideriamo gli sforzi e il lavoro per l’accreditamento. Sarebbe quindi auspicabile, al fine di una valutazione più precisa, che i ricercatori intraprendessero studi più omogenei, sia per quanto riguarda gli outcome indagati che per gli strumenti/scale di valutazione adottati, che consentirebbero così un confronto più chiaro tra i due tipi di strutture, permettendo così a manager e dirigenti di poter scegliere chiaramente se vale la pena investire nel riconoscimento Magnet.

Esiti sui pazienti
Di più facile confronto sono i dati riscontrati tra gli esiti dei pazienti, in quanto le variabili ricercate e misurate non sono così numerose come quelle della sezione degli esiti su infermieri. In questa sezione, inoltre, i campioni degli studi sono più numerosi, consentendo di poter enunciare delle correlazioni più chiare tra contesti Magnet ed esiti positivi sul paziente.
Gli studi confrontati sono stati venti. Dai risultati uno studio è statisticamente significativo solo per uno di tutti gli item rilevati (lesioni da pressione acquisite in ospedale) (Goode et al., 2011). In tre studi non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa tra ambienti Magnet e non Magnet: Mills & Gillespie, 2013; Ma & Park, 2015; (Tubbs-Cooley, Pickler, Mara, Othman, Kovacs, & Mark, 2017. Mentre i restanti diciassette studi mostrano differenze statisticamente significative positive per gli ospedali Magnet rispetto alle strutture non riconosciute come tali. Nessuno studio mostra esiti peggiori negli ospedali Magnet.
Anche nella sezione riguardante gli esiti sui pazienti, non mancano tuttavia vincoli di confronto dovuti alla mancanza di studi di elevata evidenza scientifica, difetti metodologici degli studi, come omissione della numerosità del campione o dell’assenza dei test statistici di aggiustamento tra le diversità dei luoghi di lavoro. Se si considera il peso degli studi e gli studi con campioni più numerosi e che gran parte degli studi (17 su 20) testimoniano degli esiti positivi per i pazienti, è possibile dedurre che il modello Magnet è associato a migliori, anche se non assoluti, esiti sui pazienti, in particolar modo per quanto riguarda la qualità della degenza percepita, dove cinque studi su cinque mostrano risultati nettamente positivi a favore delle strutture Magnet.
 

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