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ESPERIENZE

Qualità dell'assistenza infermieristica in un reparto di medicina, carico di lavoro e rapporto infermieri/pazienti

di Filippo Mauceri, Francesca Mameli

Azienda Usl Toscana Sud-Est - Campostaggia

Corrispondenza: filippo.mauceri1908@outlook.it

Sono numerosi gli studi che descrivono l’assistenza infermieristica analizzando alcune peculiarità di quest’ultima, importati al fine di comprendere il livello di tale assistenza.

Ad esempio uno studio giapponese analizza reali casi di errori, che coinvolgono il personale infermieristico. Tale studio ha cercato di identificare le cause di questi errori, provando a chiarire la relazione tra il carico di lavoro infermieristico e tali comportamenti. Sulla base di un'indagine trasversale, sono stati raccolti i casi di errore di non osservanza da tre ospedali giapponesi tra gennaio e dicembre 2014, utilizzando dati auto-riportati dagli infermieri partecipanti.

Le procedure operative standard e il contenuto dell'errore effettivo sono stati confrontati per identificare errori di mancata osservanza e carico di lavoro.

L'analisi statistica è stata utilizzata per determinare la relazione tra errore di non osservanza e carico di lavoro. Un totale di 637 casi di errore sono stati trovati nella somministrazione di farmaci, di cui 163 (25,6%) erano errori di mancata osservanza del carico di lavoro. L'analisi individuale dei 163 casi ha identificato sette problemi del carico di lavoro che hanno causato errori di non osservanza e sei categorie di errori di non osservanza. È stata inoltre chiarita la relazione tra carico di lavoro e tali errori. Dunque tali analisi mostrano una relazione decisamente importate tra il carico di lavoro e gli errori di non osservanza, mostrando una relazione direttamente proporzionale[1].

Molti studi hanno dimostrato che un insufficiente personale infermieristico influenza negativamente gli esiti quali la mortalità, le infezioni e il mancato salvataggio. Rispetto alla maggior parte degli altri sistemi di classificazione dei pazienti che utilizzano rapporti fissi paziente-infermiere, il sistema standardizzato RAFAELA utilizza dati giornalieri riguardanti le esigenze di cura dei pazienti e il carico di lavoro del il personale infermieristico.
Dunque, lo scopo principale del sistema RAFAELA è quello di garantire un'appropriata allocazione delle risorse del personale infermieristico. Questo sistema è utilizzato in circa il 90% degli ospedali in Finlandia ed è stato recentemente implementato in Islanda, Paesi Bassi, Svezia e Norvegia.
Un requisito per gli utenti del sistema RAFAELA è che l'affidabilità inter-valutatore per le misurazioni dell'intensità infermieristica dovrebbe essere testata ogni anno. Uno studio che ha utilizzato il sistema RAFAELA descrive che nel momento in cui il rapporto pazienti/infermiere era al di sopra del livello ottimale presunto, le probabilità non corrette per un incidente di sicurezza del paziente erano 1,28 (IC 95% 1,13-1,45) rispetto al livello ottimale ipotizzato. Gli OR (Odds Ratio) corrispondenti per gli altri tipi di incidenti, pazienti colpiti, danni al paziente sono stati 1,13 (IC 95% da 0,96 a 1,32), 1,16 (IC 95% 0,93-1,45) e 1,25 (IC 95% 0,95-1,66), rispettivamente. Gli OR per la mortalità dei pazienti erano ancora più alti con un valore di 1,42 (IC 95% 1,19-1,69). Se il rapporto era al di sotto del livello ottimale raccomandato, le OR per incidenti e mortalità dei pazienti erano inversamente inferiori o intorno a 0,67 per i diversi tipi di incidenti e 0,55 per la mortalità dei pazienti.
Le probabilità di un incidente di sicurezza del paziente erano del 10% -30% più alte, e per la mortalità dei pazienti di circa il 40% più alte, se il rapporto misurato dal sistema RAFAELA (pazienti/infermiere) era superiore al livello ottimale assunto. Se tale rapporto era sotto il livello, le probabilità per un incidente di sicurezza del paziente e per la mortalità erano di circa il 25% inferiori. Quest'ultima situazione significherebbe che gli infermieri hanno più tempo per la cura e l'osservazione di ciascun paziente, il che può ridurre il rischio di eventi avversi e di conseguenza prevenire il peggioramento delle condizioni di salute del paziente. Questo studio ha dimostrato che una situazione lavorativa superiore al livello ottimale ipotizzato aumenta il rischio di eventi avversi e la mortalità dei pazienti.
Inoltre, questo sistema potrebbe risultare utile per la valutazione dell’allocazione del personale all’interno di un ospedale, potendo valutare i reparti dove occorre un numero di personale maggiore e viceversa[2].
Esistono ovviamente altri strumenti e metodi per valutare il rapporto paziente/infermiere; infermiere/carico di lavoro ecc. Ad esempio il metodo WAMM (Workload Action Measures Method). Esso è un modello predittivo di carico di lavoro assistenziale per i singoli pazienti. Questo metodo si basa sulla classificazione dell'assistenza clinica quantificando il carico di lavoro infermieristico. Dunque, WAMM fornisce precisi calcoli del carico di lavoro specifici per condizioni di malattia combinate con azioni di intervento infermieristico[3].

Uno studio esplorativo osservazione, utilizzando la tecnica a tempo, è stato condotto in cliniche mediche, chirurgiche e specializzate in un ospedale universitario nel nord-ovest di San Paolo, in Brasile, con 16 infermieri partecipanti. Sono state eseguite 90 ore di osservazione, di cui il 58% (52 ore e 10 minuti) erano correlate alle attività di assistenza indiretta dei pazienti.

Le attività/gli interventi più frequenti erano: "Comunicazione": 1.852 (44,1%), media 34,6 (DS = 54); "Camminare" - 1.023 (24,3%), media 22 (SD = 49,2); e "Documentazione" - 663 (15,8%), media 82,7 (DS = 144,4). I risultati di questo studio hanno dimostrato che il 58% delle 90 ore osservate sono state spese dagli infermieri in attività/interventi di cura indiretta. È stato verificato che 13 (81,3%) degli interventi classificati nella NIC hanno consumato 27 ore e 44 minuti del tempo trascorso dall'infermiere, mentre le altre tre attività (18,7%) non descritte in questa tassonomia hanno consumato 24 ore e 26 minuti. È stato osservato che questi ultimi sono correlati alla comunicazione, al tempo di camminata e di attesa e rappresentano il 46,2% del tempo totale. Nei vari interventi NIC e attività non NIC, quelli che più occupavano il tempo di lavoro degli infermieri erano: “Comunicazione” (44%, ovvero 17 ore e 51 minuti), “Camminata” (24,3%, ovvero 6 ore e 16 minuti) e “Documentazione” 15,8% , ovvero 15 ore e 14 minuti), per un totale del 84,2%, tradotto in tempo in 39 ore e 19 minuti. I restanti interventi e attività non NIC hanno rappresentato il 15,8% del totale, corrispondenti a 12 ore e 51 minuti. Questi risultati sottolineano la necessità di cambiamenti organizzativi e l'ottimizzazione del processo lavorativo, l'introduzione di nuove strategie tecnologiche e l'aggiornamento e il perfezionamento degli attuali strumenti di misurazione del carico di lavoro, facendo particolare attenzione a questi interventi indiretti che occupano gran parte del tempo del personale infermieristico incidendo poi di conseguenza sul numero di interventi diretti sul paziente erogati dal personale[4].

Attualmente, la sicurezza dei pazienti è un tema ricorrente e una sfida per i servizi infermieristici e sanitari. La ricerca in questo campo indica che una pianificazione inadeguata e un iniquo rapporto tra il personale infermieristico ed il numero di pazienti possono avere ripercussioni negative sulla qualità dell’assistenza. Nonostante le crescenti prove sull'associazione tra il carico di lavoro, personale infermieristico e sicurezza del paziente negli ospedali, ci sono ancora molte lacune nella conoscenza di questa relazione e del suo impatto. In questa prospettiva, studi recenti hanno dimostrato che quando il carico di lavoro infermieristico è elevato, la vigilanza infermieristica è compromessa e vi è un aumento del rischio di eventi avversi quali cadute, infezioni del tratto urinario, infezione del catetere centrale, errori di somministrazione del farmaco e altri. I dati visualizzati fanno parte dei risultati di un progetto istituzionale, volto a valutare i fattori che interferiscono nel carico di lavoro della squadra infermieristica e hanno ripercussioni sulla sicurezza dei pazienti ospedalizzati.

Pertanto, il presente studio descrive i dati raccolti nella fase quantitativa, che aveva una struttura trasversale e sono stati condotti da ottobre 2013 a settembre 2015, compresi 24 mesi di follow-up, riducendo possibili distorsioni stagionali. Lo studio è stato condotto in un grande ospedale universitario, situato nella città di Porto Alegre, nel sud del Brasile, che funziona in una varietà di specialità ed è destinato a pazienti di tutte le età per lo più provenienti dal sistema sanitario unificato. La popolazione era composta da pazienti e professionisti che lavoravano nelle 11 unità cliniche e chirurgiche dell'istituzione, che hanno 390 posti letto per gli adulti. Il campione era intenzionale e delimitato dal periodo dell'inchiesta e riguardava 157.481 pazienti e 502 professionisti infermieristici, di cui 126 (25,1%) erano infermieri e 376 (il 74,9%) erano infermieri. I professionisti che non facevano parte delle attività o non sembravano attivi nelle scale di lavoro erano esclusi dal campione.

I risultati dell'analisi GEE hanno dimostrato un'associazione significativa tra i carichi di lavoro nelle unità ospedaliere e la durata media del soggiorno, l'infezione del tratto urinario correlata alla procedura invasiva e la soddisfazione dei pazienti con le cure infermieristiche. I risultati indicano che carichi di lavoro più elevati, cioè il numero di pazienti assegnati agli infermieri e ai tecnici infermieri nelle 24 ore e nei turni giornalieri (M + A), sono correlati a soggiorni ospedalieri più lunghi e maggiore incidenza di infezione del tratto urinario correlata a procedure invasive. Inoltre, è stata osservata un'associazione significativa inversa (p <0,01) tra il carico di lavoro e il livello di soddisfazione con le cure fornite dal personale infermieristico, il che significa che un numero più elevato di pazienti assegnati a infermieri e infermieri risulta in una minore soddisfazione con le cure ricevute. Il turnover ha avuto un'associazione significativa con il carico di lavoro degli infermieri nelle 24 ore (p <0,04). Questi risultati sono coerenti con i risultati di altri studi, che indicano che un migliore personale infermieristico e il conseguente aumento delle ore di allattamento per il paziente hanno un'associazione significativa (p <0,01) con tassi più bassi di ulcere da pressione, polmonite, cadute e sepsi, nonché con una riduzione degli errori e della mortalità dei farmaci. Pertanto, si comprende che l'aumento del numero di pazienti assegnati agli infermieri è associato a risultati negativi di qualità e sicurezza per i pazienti ospedalizzati. I dati indicano che un numero più elevato di pazienti assegnati agli infermieri è associato ad un aumento della durata media del soggiorno e delle infezioni del tratto urinario in questi pazienti, risultati considerati negativi per la sicurezza del paziente. La valutazione del livello di soddisfazione dei pazienti con la cura della squadra infermieristica ha mostrato un'associazione inversa con il carico di lavoro, dimostrando che con l'aumentare del numero di pazienti per professionista, diminuisce la soddisfazione dei pazienti con le cure ricevute. Questi risultati riflettono l'importanza di un'adeguata distribuzione del personale e una corretta valutazione del carico di lavoro del personale infermieristico, al fine di fornire un ambiente di cura più sicuro con una migliore qualità dell’assistenza[5].

IL NOSTRO PERCORSO
La nostra indagine, preceduta dall’analisi della bibliografia sul tema, è stata effettuata attraverso la somministrazione di un questionario al personale infermieristico del reparto di medicina generale dell’Ospedale Alta Val d’Elsa.

Il questionario utilizzato in forma anonima è costituito da 13 quesiti, due dei quali a risposta aperta, mentre i restanti a risposta multipla, con un complessivo di 4 e 2 risposte.

La raccolta è avvenuta nei mesi di agosto e settembre 2018. Il campione è costituito da 29 infermieri: i questionari compilati e consegnati sono stati 27.

I risultati
Il campione (n=27) ha un minimo di 25 anni ed un massimo di 49 anni, con una media di 35,1 anni: 17 infermieri laureati con una percentuale del 63% e da 10 infermieri diplomati con la percentuale del 37%.

Le risposte al questionario sono state le seguenti:

Cosa pensi in merito al carico di lavoro?
Il campione ha risposto con una percentuale dell’88,9% “E’ eccessivo per il numero del personale infermieristico (Grafico 1).

Grafico 1 - Il carico di lavoro visto dagli infermieri
Grafico 1 - Il carico di lavoro visto dagli infermieri

Il 7,4% ha selezionato la risposta “E’ adeguato per il numero del personale infermieristico”; lo 0% ha scelto l’opzione “Non saprei dire” ed infine il 3,7% ha risposto “E’ inferiore per il numero del personale infermieristico”.

Cosa pensi in merito al rapporto numero di pazienti/numero di infermieri:
A questo quesito il campione ha risposto con la percentuale del 92,6% “E’ eccessivo”; il 3,7% ha optato per la risposta “E’ proporzionale” ed il 3,7% ha scelto l’opzione “E’ inferiore”; mentre nessun infermiere ha risposto “Non saprei dire” (Grafico 2).

Grafico 2 - Cosa pensa il personale in merito al rapporto n° pazienti/n° infermieri
Grafico 2 - Cosa pensa il personale in merito al rapporto n° pazienti/n° infermieri

Esegui le procedure seguendo le linee guida:
Risulta che il 7,4% del personale segue le linee guida “sempre”; il 59,3% le utilizza “spesso” durante l’esecuzione delle procedure infermieristiche; il 33,3% “a volte” e la percentuale dello 0% non segue in nessuna linea guida durante l’operato.

Cosa pensi in merito alla qualità dell’assistenza infermieristica del tuo reparto di medicina:
Il 37,1% ha risposto “E’ ottima”; lo 0% ha scelto la risposta “E’ ottima”; mentre il 55,5% ha privilegiato la risposta “E’ mediocre ed infine il 7,4% ha optato per la risposta “E’ scarsa” (Grafico 3).

Grafico 3 - L’opinione degli infermieri riguardo la qualità dell’assistenza del loro reparto
Grafico 3 - L’opinione degli infermieri riguardo la qualità dell’assistenza del loro reparto

Il carico di lavoro ed il numero di pazienti da assistere può incidere sul tuo margine di errore:
Il campione con la percentuale del 25,9% ha risposto “Sempre”; il 59,3% ha scelto l’opzione “Spesso” (la percentuale comulativa delle risposte “Sempre” e “Spesso” è pari all’85,2%); mentre il 14,8% ha risposto “A volte” e lo 0% “Mai”.

Riesci ad avere tempo durante il tuo turno lavorativo per fermarti a parlare con un paziente:
Lo 0% del personale ha risposto con la scelta “Sempre” e “Mai”; mentre l’ 11,1% ha preferito rispondere con “Spesso” e l’ 88,9% ha scelto la risposta “A volte”.

Cosa pensi sia utile migliorare al fine di affinare l’assistenza:
Evince che il 18,5% del personale ha risposto con “Aumentare il numero del personale infermieristico” (A); l’11,1% ha optato per la scelta “Diminuire il numero di pazienti per ogni infermiere” (B); il 3,7% pensa che sia utile “modificare il piano di lavoro” (C) e il 66,7% ritiene che per migliorare l’assistenza occorre aumentare il numero di infermieri, diminuire il numero di pazienti e modificare allo stesso tempo il piano di lavoro, infatti, tale percentuale ha scelto la risposta “Tutte le precedenti” (D) (Grafico 4).

Grafico 4 - Cosa ritiene utile il personale al fine di migliorare l’assistenza
Grafico 4 - Cosa ritiene utile il personale al fine di migliorare l’assistenza

Se pensi sia utile migliorare l’assistenza motiva la tua risposta:
Lo 0% del campione ha scelto le risposte “Permetterebbe al personale infermieristico di eseguire tutte le procedure seguendo le linee guida” (B) e “Permetterebbe al personale infermieristico di diminuire il proprio margine di errore e di lavorare in sicurezza” (C); mentre il 14,8% ha optato per la risposta “Eviterebbe al paziente complicanze e migliorerebbe la qualità dell’assistenza” (A) ed infine l’85,2% ha risposto con “Tutte le precedenti” (D), dunque, ritenendo che migliorare l’assistenza infermieristica permetterebbe di evitare complicanze al paziente, eseguire tutte le procedure secondo le linee guida vigenti e di diminuire il margine di errore, aumentando in contrapposizione la sicurezza degli stessi lavoratori (Grafico 5).

Grafico 5 - Motivazione del perché il personale pensa sia utile migliorare l’assistenza
Grafico 5 - Motivazione del perché il personale pensa sia utile migliorare l’assistenza

CONCLUSIONI
Perché risulta importante valutare la qualità dell’assistenza infermieristica in un reparto di medicina generale? E quali componenti interagiscono con l’assistenza innalzandola o facendola regredire?

Attraverso l’analisi della letteratura e mediante le risposte degli infermieri si è potuto analizzare e valutare alcune delle sfaccettature dell’assistenza infermieristica, riguardanti la qualità e la quantità del lavoro svolto e tutte quelle caratteristiche intrinseche che riguardano la professione infermieristica.

È evidente sia dagli studi che dal parere del personale che vi è una stretta relazione tra il numero di pazienti ed il numero di infermieri. Infatti, evince che quando questo rapporto è proporzionale o addirittura in favore al personale l’assistenza raggiunge livelli ottimali di qualità. Viene dimostrato che a condizionare la qualità assistenziale vi sono delle componenti del tutto sottovalutate e spesso non indicate. Ad esempio, tra queste componenti troviamo il “camminare” ed il “documentare”. Queste due attività occupano una considerevole parte del turno lavorativo degli infermieri, ripercuotendosi poi sul tempo a disposizione che quest’ultimi hanno per effettuare tutti quegli interventi assistenziali (documentati tra i NIC), quali, ad esempio, la somministrazione della terapia, l’esecuzione di esami, l’inserimento di presidi ecc. Questo tempo sottratto spesso si traduce nell’esecuzione di procedure infermieristiche che non seguono le linee guida; nella somministrazione della terapia in un tempo davvero limitato, che porta spesso gli operatori a commettere errori, con la conseguenza di effetti potenzialmente gravi per la salute degli assistiti; nella riduzione del tempo a disposizione per comunicare con i pazienti, che porta alla non valutazione dei pensieri e preoccupazioni, che spesso affliggono un assistito o un parente ed infine nella limitazione di tempo che l’infermiere ha a disposizione per compiere l’esame obiettivo, il quale permette di valutare costantemente tutte le componenti di un paziente, dallo stato della cute, al suo livello di autonomia ecc.

Purtroppo queste due azioni che gli infermieri compiono ogni giorno, ovvero “camminare” e “documentare” non sono ancora state inserite all’interno della classificazione internazionale NIC e di conseguenza non sono valutabili come carico di lavoro. Dunque, risulta importante e necessario rivalutare queste due azioni al fine di quantificare al meglio il carico di lavoro per ciascun infermiere e permettere al personale di eseguire ogni procedura ed intervento nel migliore dei modi.

Inoltre, non bisogna dimenticare che quanto detto è strettamente correlato con il numero di pazienti associati a ciascun infermiere, in quanto all’aumentare del suddetto numero aumentano la quantità di queste due azioni (camminare, documentare), il numero di procedure ed interventi da attuare.

Dunque, sarebbe necessario avvalersi di strumenti all’avanguardia per valutare minuziosamente il carico di lavoro del personale infermieristico.

In conclusione, quanto detto eviterebbe al personale di lavorare in situazioni stressanti, di ridurre al minimo il margine di errore nella somministrazione della terapia, di eseguire ogni procedura seguendo le linee guida e di innalzare la qualità dell’assistenza infermieristica di un reparto. Tutto ciò dunque limiterebbe tutte quelle complicanze che possono portare i pazienti ad aggravarsi, aumentando di conseguenza i giorni di degenza ed il numero di interventi da attuare. Inoltre, quanto detto ridurrebbe tutte quelle spese che il SSN (Sistema Sanitario Nazionale) dovrebbe sostenere nel caso in cui, ad esempio un paziente contrae un’infezione del tratto urinario per l’inserimento in maniera non uniforme alle linee guida di un catetere vescicale, con la conseguenza di rimanere in ospedale altri giorni per ricevere costose cure antibiotiche, esami sterili (urinocoltura, antibiogramma) ecc. Considerando i tantissimi ospedali nel suolo italiano tutto ciò si tramuta in ingenti somme di denaro che il SSN deve spendere e dunque paradossalmente aumentare il numero di infermieri, in base a tutte le considerazioni fatte significherebbe ridurre le spese per il SSN e migliorerebbe la qualità dell’assistenza infermieristica.
 

BIBLIOGRAFIA

[1] Jin H., Chen H., Munechika M., Sano M., Kajihara C., The effect of workload on nurses' non-observance errors in medication administration processes: A cross-sectional study, Epub, 2018, 24(5),12679.
[2] Fagerström L., Kinnunen M., Saarela J., Nursing workload, patient safety incidents and mortality: an observational study from Finland, BMJ Open, 2018, 24,8(4), 016367.
[3] Saba V., Whittenburg L., Electronic Method for Measuring Nursing: Workload Action Measures Method (WAMM), Stud Health Technol Inform, 2018, 250, 266-267.
[4] Campos M.S., Oliveira B.A., Perroca M.G., Workload of nurses: observational study of indirect care activities/interventions, Rev Bras Enferm., 2018, 71(2), 297-305.
[5] Magalhaes A.M.M., Costa D.G.D, Riboldi C.O., Mergen T. Barbosa A.D.S., Moura G.M.S.S., Association between workload of the nursing staff and patient safety outcomes, Epub, 2017, 51, 03255.

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