Le buone pratiche premiate

In questa pagina vengono riportati, in sintesi, i progetti di buone pratiche infermieristiche che, tappa dopo tappa, stanno caratterizzando il 2° Congresso nazionale della FNOPI, organizzato quest’anno in forma itinerante.

  1. “Fuori dal guscio”, progetto della Asl Toscana Sud Est (zona Distretto Grosseto). Prevede il supporto dell’infermiere di famiglia e comunità al SerD (servizio pubblico per le dipendenze patologiche) per la prevenzione secondaria su pazienti con patologie croniche tra cui dipendenza da abuso di alcol, dal gioco d’azzardo, dal fumo, obesità, diabete, malattie cardiovascolari. Il percorso di prevenzione parte da una segnalazione degli infermieri o medici di medicina generale alla coordinatrice dell’ospedale di comunità e SerD, motivando la richiesta. La coordinatrice attiva l’intervento dell’infermiere di famiglia e comunità a seconda delle esigenze. Si tratta di un modello di cura basato sull’assistenza infermieristica che unisce ambiti di cura finora non così integrati, per una presa in carico multiprofessionale, continua e specialistica, focalizzata non solo sulle conseguenze della malattia, ma contestualmente dedicata alla prevenzione delle cause.
  2. “I colori delle farfalle”, progetto della Asl Toscana Sud Est (Zona Distretto Valdarno). Prevede l’infermiere di famiglia, care manager in ambito domiciliare e comunitario, nella gestione di pazienti cronici in età evolutiva (bambini e adolescenti) che svolge funzione di coordinamento gestionale-organizzativo sulle attività assistenziali, creando una rete multi specialistica tra i vari setting di cura ospedalieri, territoriali e con le istituzioni, incluse le scuole e tutti i percorsi formativi del destinatario delle cure. Le figure coinvolte nel team sono: l’infermiere, il pediatra o il medico di medicina generale, l’assistente sociale, il fisioterapista, lo psicologo, il nutrizionista, il neuropsichiatra infantile, l’insegnante e la famiglia. L’infermiere care manager rappresenta la figura di riferimento per il paziente, la sua famiglia e il caregiver; è colui in grado di gestire in maniera efficace ed efficiente la presa in carico a favore della domiciliarità e dell’integrazione nella comunità.
  3. Sempre rivolto a bambini e adolescenti è l’ambulatorio specialistico infermieristico nel Comune di Agliana (Pistoia) per un servizio sul territorio privato, a supporto delle famiglie di bambini complessi e non, dalla nascita dei lori figli fino alla pubertà. Questo perché non esiste attualmente un Servizio Infermieristico che risponda ai bisogni dei bambini, in quanto lo stesso è esclusivamente dedicato ad adulti/anziani portatori di patologia. Tra gli obiettivi raggiunti, l’80% dell’utenza è soddisfatto delle prestazioni erogate; ridotti gli accessi in Pronto Soccorso, dal pediatra di libera scelta e dal medico di medicina generale; le famiglie dei bambini, portatori di patologie complesse, sono in grado di gestire al domicilio certe problematiche, che precedentemente venivano svolte in ospedale; anche il paziente  adulto – perché il centro è rivolto anche ad adulti e anziani portatori di patologie croniche e sani -, portatore di patologie croniche, e le loro famiglie saranno in grado di gestire al proprio domicilio certe problematiche, che precedentemente venivano affrontate in ospedale.
  4. Infine, una buona pratica di auto-analisi dell’attività degli infermieri di famiglia e comunità, perché monitoraggio e controllo sono componenti essenziali dell’assistenza sanitaria. Nelle province di Firenze, Pistoia e Prato la sperimentazione del modello IFeC (infermiere di famiglia e comunità) ha permesso agli infermieri coinvolti di crescere professionalmente, con un arricchimento personale importante.  Da qui, una indagine qualitativa su “Percezioni e vissuti degli infermieri coinvolti nella sperimentazione del modello di Infermieristica di Famiglia e di Comunità nella Asl Toscana Centro. Dai dati rilevati sono emerse 4 categorie sostanziali: Prepararsi al cambiamento (il corso di formazione erogato all’avvio del progetto e l’esperienza lavorativa in possesso hanno permesso agli IFeC di intraprendere la sperimentazione con maggior sicurezza); La relazione: fare gioco di squadra (il legame con le famiglie in carico e la collaborazione multiprofessionale sono fondamentali); Un vortice di emozioni (lo stress iniziale, ma anche l’apprezzamento del modello e la riscoperta della passione per la professione); L’infermiere di famiglia e comunità(definizione soggettiva e non univoca della figura professionale e sguardo propositivo al futuro professionale).
  5. L’Istituto Comprensivo di San Martino Siccomario (PV) è coinvolto da ottobre 2020 nel progetto di infermiere scolastisco: è stata attivata all’interno dell’Istituto un’infermeria, tutti i giorni dal lunedì al venerdì per tre ore. Il progetto è interamente finanziato dall’amministrazione comunale di San Martino e nasce in collaborazione con la cooperativa sociale onlus “Con Voi”, che mette a disposizione il personale infermieristico. L’infermiera all’interno della scuola si approccia agli studenti intervenendo in caso di necessità sanitaria; vigila sul rispetto delle norme igienico sanitarie; si adopera con interventi mirati di prevenzione, per promuovere stili di vita sani e l’educazione sanitaria oltre ad avvicinare la figura e il lavoro infermieristico a tutti i alunni e i componenti del corpo docente, dei collaboratori scolastici e dei genitori.
  6. Da un anno e sino a fine luglio del 2021, AINS onlus è impegnata in un progetto rivolto ad un gruppo di 30 persone senza fissa dimora ospiti di una struttura denominata IN&OUT con sede a Pavia. La parola chiave del progetto è fragilità e le azioni che sono state messe in atto sono tutte interventi rivolti a soggetti fragili per soddisfare i loro bisogni primari. In questo anno, compatibilmente con le restrizioni COVID, sono state realizzate attività di educazione sanitaria e sociale, di prevenzione e valorizzazione di stili di vita sani. Numerose le attività di supporto grazie alla collaborazione con altre realtà associative e di sensibilizzazione rivolte alla cittadinanza, tra le quali si segnala la mostra fotografica “Si passa e si va” con toccanti immagini di fragilità vissuta nella stessa città di Pavia. Il progetto prevede inoltre una serie di attività rivolte al personale infermieristico sui temi della fragilità.
  7. Nella ASST di Monza (Monza, Brugherio, Villasanta), il servizio dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità è stato realizzato per creare un più forte collegamento tra la persona assistita e la sua famiglia, in sinergia con il medico di Medicina Generale e gli operatori della rete ospedaliera e territoriale. L’attività del Servizio si svolge nel contesto più privato del paziente tramite visite domiciliari e comprende l’identificazione e attuazione di interventi personalizzati per il rafforzamento all’aderenza terapeutica e il monitoraggio dello stato di salute. L’obiettivo del servizio è di ridurre il numero di accessi al Pronto Soccorso e al sistema ospedaliere, monitorando le necessità del paziente e adottando strategie per favorire il massimo recupero dei livelli di autonomia e sicurezza. In questa prima fase di attuazione del progetto la persona da prendere in carico, viene segnalata all’Infermiere di Famiglia e di Comunità attraverso il Servizio di Dimissioni Protette Ospedaliero. Una fase successiva di sviluppo del servizio, potrà comprenderne l’attivazione anche dal livello territoriale direttamente dal Medico di Medicina Generale. Attualmente il Servizio è costituito da un pool di Infermieri di Famiglia e Comunità ed è operativo dal lunedì al venerdì per otto ore al giorno.
  8. Il progetto di Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) dell’ASST di Melegnano e Martesana si caratterizza da sempre per un forte radicamento sul territorio in cui si trova ad operare. Le importanti variazioni epidemiologiche e demografiche hanno cambiato il panorama dei bisogni di salute della popolazione. L’emergenza Covid-19 ha inoltre evidenziato da una parte l’ottima risposta degli ospedali nella fase acuta ma allo stesso modo ha messo in evidenza la «fragilità» del territorio Per rispondere a questi «nuovi» bisogni di salute è dunque necessario una profonda riorganizzazione dei servizi territoriali. La figura dell’infermiere di famiglia e di comunità rappresenta la figura innovativa che integra con un ruolo nuovo, preventivo, proattivo e collaborativo nell’ambito delle cure primarie e intermedie. Il presente progetto introduce l’IFeC nell’organizzazione dei Servizi dell’ASST, in un modello organizzativo “a cellula” che si posiziona nelle due grandi aree del territorio di pertinenza, con una logica di presa in carico di un numero definito di assistiti.
  9. A partire da agosto 2020 l’ASST Papa Giovanni XXIII ha istituito il Servizio Infermiere di Famiglia e di Comunità nell’ambito dell’adozione del piano di potenziamento e riorganizzazione della rete di assistenza, in relazione anche alla emergenza epidemiologica. L’obiettivo del progetto è stato quello di istituire il Servizio di Infermiere di Famiglia e di Comunità all’interno dell’ASST Papa Giovanni XXIII, definendone ruolo e funzioni ed elaborando per tutti gli attori coinvolti nel processo di attivazione, gestione e rendicontazione dell’attività, una documentazione dedicata. I primi Infermieri di Famiglia e Comunità hanno iniziato l’attività sul territorio provinciale in fase pilota: in quattro mesi di attività sono state effettuate 118 prestazioni di cui 59 prime valutazioni, 52 monitoraggi dei parametri vitali e 7 percorsi di individuazione delle risorse più adeguate per i bisogni individuati, per un equivalente tempo-lavoro di più di 150 ore. L’IFeC è un ruolo professionale che attualmente rimane ancora coinvolto, in particolare per quanto riguarda il contesto di Regione Lombardia, nel contenimento della pandemia da Coronavirus: è stata infatti garantita l’effettuazione di più di 700 tamponi naso-faringei con annessa attività di educazione sanitaria al rispetto delle norme precauzionali estesa anche ai caregiver; è attualmente in essere l’attività di vaccinazione a tutta la popolazione individuata, nel rispetto delle diverse fasi predisposte per la campagna vaccinale massiva ed è stata attivata, grazie alla segnalazione diretta agli IFeC da pronto soccorso delle persone CoViD positive con dimissione diretta al domicilio, la sorveglianza attiva delle condizioni di isolamento domiciliare e l’individuazione precoce dei segni e sintomi di ingravescenza della condizione clinica.
  10. La telemedicina offre notevoli opportunità di leadership infermieristica, garantendo la possibilità di elaborare, supervisionare e condurre programmi di cura, supervisionare altri colleghi e fungere da punto di raccordo tra i diversi professionisti del settore sanitario. L’obiettivo è del progetto è monitorare le condizioni cliniche dei pazienti in tempo reale, al momento della dimissione ospedaliera o alla presa in carico, avvalendosi della telemedicina. Si procede così a riempire quel gap assistenziale, garantendo il raggiungimento degli outcome di salute e prevenendo riammissioni improprie in ospedale. Le sedi individuate per le centrali operative IFeC di Treviglio si articolano su quattro territori: area di Treviglio, area Dalmine, area Romano di Lombardia e area Isola bergamasca.  Il progetto promosso da ASST Bergamo Ovest, grazie all’introduzione della sanità elettronica, vuole dare il proprio contributo alla profonda ristrutturazione del sistema sanità, alla sua razionalizzazione e ottimizzazione, migliorando l’efficienza complessiva e riducendone contemporaneamente i costi di gestione.
  11. In Piemonte, il progetto dell’ASL CN1 (distretti di Cuneo, Borgo San Dalmazzo – Dronero, Mondovì, Ceva, Savigliano-Fossano, Saluzzo) è dedicato alla presa in cura della cronicità attraverso ambulatori della salute prevede seminari di autogestione secondo il modello Stanford e adesione a progetti europei. Si stima che un anziano su quattro sia affetto da una o più patologie croniche, le “nuove epidemie” che sono la causa di oltre il 50% di frequenti ricoveri ogni anno e assorbono circa l’80% della spesa sanitaria. Per ridurre gli accessi al pronto soccorso, l’ospedalizzazione impropria e aggiungere qualità alla vita, è necessario un cambio di paradigma assistenziale. Il territorio e il domicilio sono i luoghi di cura privilegiati, mentre agli ospedali spetta la competenza sulle urgenze e sull’alta specializzazione. Le malattie croniche coinvolgono tutte le fasce d’età, ma un’attenzione particolare va rivolta ai fragili, agli anziani. Il Piano Nazionale Cronicità e le esperienze progettuali innovative hanno messo in risalto il ruolo proattivo dell’infermiere nell’integrazione delle cure e nella prevenzione. Sono stati aperti 12 ambulatori della salute gestiti da infermieri diffusi sul territorio tra il 2016 e il 2019 e la pandemia ha bloccato l’apertura di altri 8 ambulatori programmata per il 2020. Sono stati prese in carico di 1.192 persone negli ambulatori su invio del MMG e 600 follow up attivi per gli over 65enni. Il progetto prevede lo sviluppo del ruolo dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità per favorire di collegamento tra i Medici di Medicina Generale e gli altri attori del percorso assistenziale e la partecipazione attiva dei cittadini e delle comunità.
  12. Reti di assistenza comunitaria per la fragilità (REACtion) Italia (Santhià) /Svizzera (Canton Ticino, Alvad).
    L’età avanzata può associarsi ad una maggiore fragilità, perdita di autosufficienza e condizioni croniche invalidanti che richiedono assistenza e cure costanti. In aggiunta, il diradarsi delle relazioni sociali e famigliari può rappresentare in alcuni contesti un ulteriore elemento di difficoltà.
    Il progetto è finanziato dal programma di cooperazione transfrontaliera interregionale Italia-Svizzera, sull’Asse 4 – Servizi sociosanitari per l’integrazione delle comunità e coinvolge l’Università del Piemonte Orientale (capofila Italiano), le ASL di Vercelli e di Novara, l’Università degli Studi di Torino, l’Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e cura a domicilio. L’obiettivo del progetto è di aiutare l’anziano fragile, che vive in piccoli centri urbani e comunità montane, a rimanere in salute a casa propria, attraverso un sistema di “welfare comunitario”. Nello specifico il progetto si pone gli obiettivi di sperimentare un modello congiunto italo-svizzero finalizzato a rafforzare, anche attraverso l’uso di tecnologie, le reti di prossimità e sviluppare un sistema condiviso di governance in capo all’infermiere di famiglia e comunità (IFeC).
    Il progetto ha avuto inizio nel mese di dicembre 2020 e avrà termine a fine 2022.
  13. Una nuova realtà di care management infermieristico e di infermieristica di famiglia e comunità negli scenari di assistenza sul territorio per gli alunni con patologie croniche nelle scuole del biellese. Nel 2014 è stato firmato Protocollo d’intesa tra Regione Piemonte e Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca. Sinergie istituzionali per il diritto allo studio delle alunne e alunni affetti da patologie croniche che comportano bisogni speciali di salute in orario scolastico/formativo. Le figure coinvolte sono: il care manager, che si occupa nella fase iniziale di contatti con l’istituto scolastico che ha segnalato il caso, la famiglia dell’alunno e il pediatra di riferimento. In una seconda fase l’infermiera care manager e l’Infermiera di Famiglia e Comunità (IFeC)  programmano e organizzano corsi di formazione ad hoc per il personale scolastico sulla patologia e sui bisogni specifici di ogni singolo alunno, coinvolgendo i familiari e gli infermieri primary nurse che seguiranno l’alunno, il pediatra e gli eventuali esperti su tematiche clinico assistenziali. Questa esperienza ha messo in evidenza una sinergia ormai consolidata da diversi anni tra scuole, distretti sanitari e famiglie per una inclusione scolastica attraverso un processo che prevede, da un lato, la trasformazione delle scuole per renderle ambienti idonei all’accesso di tutti i ragazzi a prescindere dalla condizioni di salute e/o disabilità e dall’altro una nuova competenza sanitaria in capo ai distretti sanitari con la funzione del care management infermieristico e IFeC come snodo determinante per l’innesco di tale processo.
  14. “La salute a portata di casa” è il progetto infermieristico di famiglia e comunità nato nel 2017 a  Chieri, nell’Azienda Sanitaria Torino 5, con l’obiettivo di attutare azioni mirate alla medicina preventiva e ottimizzare l’accesso ai servizi sanitari presenti sul territorio creando una rete assistenziale a sostegno delle persone più fragili con il coinvolgimento del personale sanitario, socio-sanitario, volontari appositamente formati e la comunità di cantiere, per aumentare le capacità di intervento in situazione di disagio. Il progetto prevede la formazione di un team che lavora sul territorio composto dall’infermiere di quartiere, 4 educatori, 6 assistenti sociali e 2 operatori socio sanitari oltre al supporto di un’infermiera pediatrica e un tecnico della prevenzione. Il team si propone di fungere da raccordo tra il cittadino soggetto a fragilità e i servizi sanitari specialistici: esegue visite a domicilio ai residenti più fragili del quartiere; educa la comunità per costruire una rete di vicinato in grado di segnalare eventuali criticità facilitando così un intervento precoce dei servizi specializzati. Questo sistema di collaborazione contribuisce a facilitare la presa in carico dei soggetti con necessità aiutando i cittadini con minori opportunità a usufruire dei servizi esistenti.
  15. L’Infermiere dovrà sempre più essere in grado di interpretare la complessità grazie alla capacità di interagire con altri professionisti in team multidisciplinari. L’ambito nel quale questa competenza trova la sua massima applicazione è quello dell’Infermiere di Famiglia e Comunità. Il “laboratorio” nasce in Valchiusella, un’area interna e di montagna della Città Metropolitana di Torino, con l’obiettivo di realizzare una palestra formativa multidisciplinare, diffusa sul territorio, con finalità di ricerca, formazione e co- progettazione, per stage e tirocini curriculari ed extra curriculari (Triennali, Magistrali, Master e Dottorati) di vari percorsi universitari. Il progetto è stato avviato ad aprile 2021 e ad oggi sono 24 gli studenti partecipanti provenienti dai corsi di Laurea in Infermieristica, Antropologia e Sociologia.
    Il capofila del progetto è il Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea del Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche. Le otto Amministrazioni Comunali della Valchiusella insieme al Coordinamento Regionale Piemontese delle SOMS (Società Operaie di Mutuo Soccorso) sostengono il progetto e ben 47 Associazioni del territorio garantiscono al progetto la “Rete delle Competenze” composta da volontari che dopo il percorso formativo sono dedicati all’accoglienza e all’accompagnamento degli studenti nelle comunità e sul territorio.
  16. Progetto Teseo in Piemonte e Valle d’Aosta. L’iniziativa è promossa e sostenuta dal Coordinamento degli Ordini delle Professioni infermieristiche in Piemonte in collaborazione con l’Ordine degli infermieri della Valle D’Aosta e vede coinvolti 14 coordinatori e altrettanti infermieri operanti in sette Servizi psichiatrici di diagnosi e cura e nei Centri di salute mentale di diverse aziende sanitarie delle due regioni coinvolte. In una logica di strategia di rete che va oltre le singole realtà aziendale, l’iter formativo vuole realizzare cambiamenti assistenziali, organizzativi e professionali proprio in queste strutture. Ciò mediante il miglioramento qualitativo dell’assistenza di chi è affetto da disturbi mentali ma anche rendendo l’infermiere sempre più protagonista nell’equipe che si occupa delle cure dei pazienti. Così facendo l’infermiere, proprio per le mansioni che lo vedono in prima fila, diventa un valore aggiunto all’intero staff sanitario che si occupa delle cure dei pazienti psichiatrici.
  17. L’Infermiere di Famiglia e di Comunità e la telemedicina: accordo di programma quadro dell’area interna Beigua-Sol
    La sperimentazione dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) è iniziata in Regione Liguria grazie al Progetto Europeo Consenso su iniziativa dell’Asl 3 Liguria. La prima area Interna Ligure è stata Antola Tigullio. Il pilot si è attuato nei comuni dell’Alta Val Trebbia (Comuni di Torriglia, Propata, Rondanina, Montebruno, Fontanigorda, Fascia, Rovegno, Gorreto).
    Le aree interne liguri si caratterizzano infatti per l’elevata presenza di over 65 (mediamente oltre il 35%). Grazie all’accordo di programma quadro, si è proseguito con l’Area interna Beigua-Sol, dove è previsto l’inserimento per un periodo di tre anni in via sperimentale della figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità per aiutare gli anziani a vivere autonomamente al proprio domicilio attraverso una prevenzione innovativa: attraverso visite periodiche l’infermiere con il coinvolgimento attivo dei medici di medicina generale, valuta i fattori di rischio, attiva misure di assistenza sanitaria e/o sociale e promuove sani stili di vita. Gli IFeC coinvolti hanno frequentato il Master in Infermieristica di famiglia e Comunità presso l’università di Genova, pilot italiano del progetto europeo Enhance di cui A.Li.Sa. e Università di Genova sono partner, e che rappresenta il primo Master Italiano per FCN (Family and Community Nurse).
  18. Dalla sanità di attesa alla sanità di iniziativa in Val Bormida
    Il progressivo invecchiamento della popolazione, correlato al costante aumento di patologie croniche, ha comportato una modifica dei bisogni assistenziali. Fondamentale diventa istituire modelli e sistemi organizzativi incentrati sulla persona e sulla prossimità. Proprio per garantire un’assistenza socio sanitaria omogenea e accessibile da ottobre 2019 l’Asl 2 Liguria – distretto delle Bormide – ha avviato un progetto per intercettare e governare i bisogni di salute espressi, inespressi, potenziali, ritardare l’ospedalizzazione e favorire l’educazione alla persona e alla comunità.  Ora sono operative 2 unità IFeC integrate nell’organizzazione territoriale e le persone prese in carico sono attualmente 73, reclutate a seguito di segnalazione del MMG e della struttura ospedaliera. Lo strumento cardine è stato il piano assistenziale personalizzato e caratterizzato da obiettivi, interventi, valutazione e follow up anche telefonici.
    La Asl 2 Liguria – distretto Savonese Sassello – al fine di consolidare e implementare soluzioni innovative per migliorare i servizi essenziali alla cittadinanza nei comuni di Sassello e Urbe caratterizzati da bassa densità demografica e distanza elevata dalle strutture ospedaliere, ha messo in atto una strategia per incentivare la presenza dell’infermiere di Famiglia e di Comunità e il servizio di telemedicina.
  19. Le tappe della prevenzione
    Il progetto Le tappe della prevenzione”, promosso dall’Asl 4 Liguria, verrà implementato presumibilmente nel mese di luglio 2021, compatibilmente con l’andamento della pandemia, e prevede un tour a tappe presso i comuni delle aree interne di competenza dell’Infermiere di Famiglia e Comunità. In linea con il piano nazionale della prevenzione 2020-2025, vedrà coinvolti IFeC in sinergia con altri attori, strutture dipartimentali, MMG e comuni. Attraverso l’impiego di un ambulatorio mobile adeguatamente attrezzato, l’IFeC effettuerà una serie di valutazioni atte alla prevenzione del rischio cardiovascolare. Il tour con partenza presumibilmente da una nota località turistica del territorio, sarà composto da diverse tappe, toccherà i comuni di Mezzanego, Borzonasca, Rezzoaglio, Santo Stefano d’Aveto e Varese Ligure.  L’attività di monitoraggio sarà rivolta ai soggetti over 65 residenti nel comune delle aree interessa di ogni singola tappa. Gli IFeC, previo colloquio preliminare e acquisizione del consenso informato, effettueranno: controllo della pressione arteriosa; controllo della Glicemia; ECG con tele refertazione; rilevazione dalla saturimetria; Varrà sottoposta la scala di valutazione del rischio di malnutrizione Mini Nutritional Assessmet MNA. Il tour darà anche l’opportunità all’utente di conoscere l’attività dell’IFeC e di manifestare il proprio interesse per una presa in carico proattiva.
  20. Montagna solidale
    L ’Azienda USL di Piacenza ha proposto una ricerca-intervento sugli anziani, over 74, non conosciuti dai servizi socio-sanitari e residenti nelle montagne piacentine. Il progetto sperimentale, a partire da un’azione di screening, è stato attivato per conoscere e rispondere concretamente ai bisogni socio-sanitari della popolazione anziana residente nei comuni di montagna della provincia di Piacenza (Farini, Ferriere, Bettola e Morfasso Corte Brugnatella, Cerignale, Ottone, Zerba Pecorara, Coli, Bobbio della provincia piacentina). È stata costituita una equipe multi-professionale composta da infermiere del territorio, fisioterapista e assistente sociale che ha garantito un accertamento face to face, supportato da strumenti di valutazione dello stato di fragilità e del bisogno socio-sanitario validati. Con conseguente presa in carico della persona se necessario. La sperimentazione si è conclusa, dopo 931 visita effettuate, con la definizione di una mappa della fragilità socio sanitaria, costituita con supporto informatico, da cui si evince la presenza prioritaria di determinanti sociali di fragilità che minacciano ed intervengono sulla salute dell’anziano.
  21. Infermieri di Famiglia e Comunità a Castelnovo Monti
    Dal 2018 è attivo un progetto di Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) nel territorio di Castelnovo Monti e in particolare nelle aree lontane dai principali centri di offerta di servizi essenziali (salute, istruzione, mobilità collettiva) ma con disponibilità elevata d’importanti risorse ambientali e culturali. Un’azione denominata “la montagna del latte” con un intervento sulle aree: sanità, mobilità, agro-alimentare, turismo sostenibile e istruzione. Tre IFeC hanno iniziato ad intervenire nei comuni di Ventasso e Villa Minozzo: aree dove è molto bassa la densità di popolazione e molto elevata la percentuale di ultra sessantacinquenni.
    Sono oltre 700 i cittadini assistiti sino ad oggi e gli infermieri, collaborando con i medici di medicina generale e tutto il network sanitario, prevengono – grazie allo screening – la comparsa di malattie e sono di supporto nella gestione di malattie croniche.
  22. Piazzetta dei Colori
    La Piazzetta dei Colori è un progetto sperimentale dell’Azienda Usl di Bologna e del Comune – Area Welfare e Promozione del Benessere di Comunità – in collaborazione con il Quartiere San Donato San Vitale, attivo da aprile 2021 e dedicato specificatamente ad una comunità, costituta da circa mille persone, per migliorare la rete di relazioni sociali e contrastare il peggioramento delle condizioni di salute a causa della diminuzione del potere di acquisto delle famiglie e della difficoltà ad orientarsi nella rete dei servizi sociali e sanitari. Per andare incontro a queste persone è stato pensato un servizio di massima prossimità e integrazione tra il servizio sanitario e sociale. Un’infermiera e due assistenti sociali, una piccola equipe che assicura una presenza costante, per cercare insieme agli abitanti della piccola comunità di Piazza dei Colori soluzioni concrete e tempestive ai problemi di salute e socialità. L’obiettivo è conoscere le famiglie e i loro bisogni, essere riconoscibili dai residenti per svolgere un ruolo di orientamento e accompagnamento alla fruizione dei servizi, e interfacciarsi con le associazioni che lavorano su quel territorio per progettare insieme iniziative di promozione della salute.
  23. Ambulatori infermieristici per la presa in carico di pazienti croniciL’Azienda USL di Bologna ha orientato la propria progettualità verso un modello centrato sulla presa in carico dei pazienti con patologia cronica. In questo contesto entrano gli ambulatori infermieristici territoriali per la presa in carico di pazienti cronici (AIC) prevalentemente collocati all’interno delle Case della salute o Poliambulatori. L’assistenza ambulatoriale rivolta al paziente cronico è una forma di sorveglianza rivolta a persone che necessitano di interventi coordinati di assistenza infermieristica, riabilitativa e sociale. Negli ambulatori, l’infermiere assicura una pianificazione delle attività attraverso incontri periodici di follow-up, utilizzando protocolli e percorsi condivisi con il Medico di Medicina Generale (MMG). L’accesso a questi ambulatori avviene prevalentemente attraverso i percorsi previsti dai Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) presenti o tramite segnalazione diretta del MMG. L’obiettivo diventa individuare/accettare tempestivamente i pazienti a rischio o già con patologia per evitare complicanze ed una rapida evoluzione della malattia operando in sinergia con il medico di famiglia, gli specialisti e gli altri attori per la miglior gestione possibile del paziente cronico.
  24. L’infermiere di Casa della Salute e del Nucleo Cure Primarie
    La Casa della Salute e del Nucleo Cure Primarie di Forlimpopoli e Bertinoro è più di un edificio: è un vero e proprio modello assistenziale-organizzativo che raccoglie in sé, tutta l’assistenza al paziente cronico, le cure primarie e la medicina territoriale.
    Sono stati attivati due ambulatori. Il primo è dedicato alla patologia cronica e si occupa della presa in carico e gestione condivisa con il Medico di Medicina Generale del paziente con patologia cronica (diabete, scompenso cardiaco e BPCO) con obiettivo di mantenere monitorata la persona ai fini di prevenire una instabilità di compenso con un’educazione terapeutica a utente e caregiver.
    Il secondo ambulatorio è dedicato all’osservazione e alla terapia: accoglienza da parte di infermiere in Ambulatorio Osservazione Terapia ed è riservato ad un bacino circoscritto alla comunità di riferimento dei medici di medicina generale di quel territorio, con accesso diretto e/o programmato per problemi non prioritari di salute ma che necessitano di un intervento tempestivo (ad es. colica renale, piccoli traumi con suture, punture di insetti, odontalgie, faringiti, sindromi gastroenteriche, cistiti, distorsioni).
  25. Progetto ProCare
    Nell’assistenza sanitaria contemporanea, gli infermieri sono considerati utenti e generatori di evidenze a sostegno della loro pratica: come utenti possiedono competenze per cercare le evidenze disponibili e valutarle criticamente; come generatori, sono in grado di ricercare quesiti all’interno della loro pratica clinica di ogni giorno. A novembre 2018 a Udine è stato avviato il progetto “ProCare – Hospitals and faculties together for prosperous and scientific based healthcare” finanziato dalla Comunità Europea dal programma ERASMUS e in corso sino ad aprile 2022. Finalità core del progetto è potenziare la ricerca infermieristica migliorando sia la capacità di ricerca che la cooperazione fra università e ospedali, con l’intento finale di offrire cure infermieristiche a pazienti e famiglie coerenti alle migliori evidenze disponibili, migliorando gli esiti sui pazienti.
  26. Il coordinatore distrettuale delle RSA convenzionate: una scelta strategica per la qualità dell’assistenza nella quarta età
    Nella città di Trieste si contano circa 2.500 anziani in casa di risposo in cui trascorrono a volte anche quindici anni della loro esistenza. A seguito della specifica normativa, l’azienda sanitaria ha stipulato delle convenzioni con alcune di queste strutture, assicurando agli enti gestori delle strutture l’equivalente economico della dotazione di infermieri e fisioterapisti in rapporto agli standard previsti. Ma non solo: a fianco della mera rendicontazione economica, il servizio pubblico di Trieste ha offerto una serie di strumenti, a garanzia della qualità dell’assistenza erogata, strumenti che sono in mano alla figura del coordinatore infermieristico distrettuale dedicato alle residenze. Questa figura, inserita nei distretti una decina di anni fa, ha il ruolo di facilitatore di percorsi, nonchéé di supervisore/ auditor delle strutture convenzionate. Accanto alla figura del coordinatore, vi è quella dell’infermiere care manager distrettuale, dedicato alle residenze non convenzionate che, oltre a dedicarsi alle attività infermieristiche previste dal PAI, attua una serie di interventi organizzativi a supporto dello staff della residenza, per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza.
  27. Infermiere di comunità: un elemento strategico del welfare community Il progetto “Infermiere di Comunità” attivato a Palmanova si colloca nel più ampio panorama del welfare comunitario e consiste nell’attivazione di un servizio di assistenza infermieristica decentrato in ogni comunità, (uno o più comuni con 2.500-3.000 abitanti) attraverso la presenza di un infermiere dedicato e l’attivazione di un ambulatorio infermieristico. L’infermiere di comunità è il professionista che mantiene il più stretto contatto con il cittadino della propria zona di competenza e rappresenta la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica generale in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità ovvero MMG, assistente sociale, fisioterapisti, assistenti domiciliari etc., perseguendo l’integrazione interdisciplinare e ponendo al centro il cittadino. L’infermiere di comunità interagisce con tutte le risorse presenti nella comunità sotto forma di volontariato, associazioni varie, parrocchie, vicinato, famiglie disponibili a dare aiuto ai concittadini che si trovano temporaneamente in una situazione di fragilità a causa della malattia e contribuisce a costruire la rete del welfare di comunità.
  28. L’equipe del Centro Salute Mentale per l’Abitare Supportato
    Il progetto desidera accompagnare e sostenere le persone seguite dal Centro Salute Mentale di Bolzano nel proprio ambiente di vita. Offrire una “vicinanza” professionale nella loro casa e nel quotidiano, per favorire un benessere psico-sociale. Seguendo l’approccio della riabilitazione orientata al recovery si intende accompagnare gli utenti a migliorare il loro funzionamento personale e sociale acquisendo e consolidando abilità personali, strumentali e sociali per vivere in autonomia. Il team infermieristico collabora attivamente con l’equipe dell’Azienda dei Servizi Sociali nella pianificazione delle prese in carico e nella valutazione dei bisogni di salute e di prevenzione stilando insieme obiettivi e interventi riabilitativi riconoscendo e valorizzando gli specifici ambiti professionali. Per essere vicini nel quotidiano e offrire assistenza all’autonomia intende conoscere e utilizzare al meglio i servizi offerti dall’intero sistema socio sanitario, riconoscendo e coinvolgendo l’intera rete di supporto anche con la formazione di caregiver. Gli interventi di psico-educazione potranno aumentare la consapevolezza, la compliance terapeutica, il senso di autostima ed efficacia per vivere in autonomia oltre a favorire una sempre migliore inclusione sociale.
  29. La gestione multidisciplinare del paziente con scompenso cardiaco
    L’obiettivo del progetto è valutare la fattibilità di un modello che integra l’approccio multidisciplinare, basato sull’introduzione dell’Infermiere di Famiglia e Comunità e su una forte integrazione ospedale-territorio (MMG e Cardiologi ospedalieri) avvalendosi anche di uno strumento di telemedicina quale l’APP TrecCardiologia per la gestione del paziente affetto da scompenso cardiaco. La presa in carico dei pazienti con scompenso cardiaco ha preso avvio dal mese di marzo 2021 e il progetto di ricerca avrà la durata di sei mesi. L’Infermiere di Famiglia e Comunità nell’ambito della Vallagarina proseguirà la sua attività avvalendosi anche dei risultati del progetto di ricerca ed estendendo la presa in carico ad altre tipologie di pazienti cronici, quali pazienti con BPCO, IRC, Diabete. È prevista l’estensione del modello di presa in carico multidisciplinare del paziente cronico basato sull’introduzione dell’IFeC ad altri ambiti territoriali della Provincia di Trento.
  30. Progetto “Change management”
    Il progetto è nato per garantire ai professionisti sanitarie e sociali dell’Azienda ULSS2 – Marca Trevigiana una esperienza di formazione pluriennale per valorizzare il capitale umano e co-creare nuovi modelli assistenziali nei diversi setting, al fine di garantire ai cittadini cure in sicurezza, di qualità e di prossimità. L’obiettivo primario del Progetto change management, promosso dall’UOC Professioni Sanitarie ULSS2, è fornire strumenti operativi e strategie laterali ai professionisti sanitari e sociali dell’area comparto per gestire con consapevolezza ed intenzionalità la transizione e l’innovazione gestionale ed organizzativa. Dal 2019 ad oggi sono stati creati ogni anni diversi corsi di formazione, dalla gestione delle riunioni all’adozione di strumenti operativi per la gestione del cambiamento organizzativo, che hanno coinvolto ogni anno un centinaio di studenti del Corso di Laurea Magistrale delle Professioni Sanitari e del Corso di Laurea in Infermieristica.
  31. Il contributo dell’infermiere del nuovo approccio alle demenze nella mappa web della Regione Veneto
    La demenza è una delle principali cause di disabilità e dipendenza. Ha un impatto significativo non solo sulle persone malate ma anche sul caregiver, sulle famiglie, la comunità e la società. Per la sua complessità richiede un nuovo modello di presa in carico, integrato, continuativo e multidisciplinare. Nel promuovere questo nuovo approccio è stata realizzata la Mappa per le demenze: un sito regionale (https://demenze.regione.veneto.it)in grado di orientare i pazienti, i familiari, i professionisti sanitari e socio-sanitari nei percorsi più appropriati, un punto di incontro e scambio che, rafforzando la rete, aiuta a garantire continuità, omogeneità ed equità. La professione dell’infermiere, il cui contributo nell’ambito delle demenze è fondamentale e irrinunciabile, viene particolarmente valorizzata nella Mappa. Essere parte di una rete permette infatti all’infermiere di esprimere meglio le proprie potenzialità e favorire un cambiamento offrendo il suo sapere professionale in maniera consapevole e inclusiva svolgendo appieno le funzioni di promozione e prevenzione della salute, di assistenza tecnica, relazionale ed educativa. La Mappa per le demenze supporta l’infermiere nell’acquisizione della consapevolezza del valore aggiunto della professione nel nuovo modello di presa in carico, attraverso una nuova visione di collaborazione trasversale che coinvolge anche le altre figure professionali in un’ottica di superamento del ruolo a favore delle competenze.
  32. Formazione dell’educazione terapeutica e addestramento delle famiglie e dei caregiver
    Tra i compiti del personale infermieristico delle cure domiciliari riveste una fondamentale importanza l’educazione terapeutica per aiutare le famiglie e i caregiver a collaborare attivamente alla realizzazione del percorso terapeutico della persona della quale si prende cura. Con la DGR n.1075 del 2017 della regione Veneto, sottolineando il ruolo dell’educazione del famigliare/caregiver nell’assistenza a domicilio, nasce l’esigenza nell’ambito dei servizi di Cure Domiciliari e di Cure Palliative dell’ULSS9 Scaligera di definire le modalità di effettuazione della formazione del caregiver e i criteri omogenei per la verifica delle competenze raggiunte. Viene approvata una istruzione operativa per focalizzare e sistematizzare le informazioni e il metodo di addestramento da applicare nella presa in carico dell’assistito e dei suoi famigliari. L’infermiere inizia l’attività di educazione con un’analisi iniziale guidata del contesto e delle competenze di base del caregiver per poi proseguire attraverso tre step di valutazione delle competenze acquisite: prima valutazione al primo accesso; valutazione intermedia al primo mese e nuova valutazione ad ogni cambiamento. Ogni step indirizza il professionista su ciò che deve fare per raggiungere l’obiettivo.
  33. Servizio infermieristico ambulatoriale a Castelnovo Bariano
    A settembre 2020 è stato inaugurato nel comune di Castelnovo Bariano (Rovigo) un ambulatorio infermieristico gratuito: un presidio fondamentale per il piccolo comune di circa 2.300 abitanti aperto dal lunedì al venerdì. La particolarità dell’Ambulatorio è anche nell’aver risposto alle esigenze dell’Ente locale di effettuare l’affido del servizio tramite bandi MEPA (il Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione) che, oltre ai requisiti professionali indispensabili come Studio Infermieristico, richiede la Certificazione di Qualità. La Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche FNOPI ha intrapreso da anni un percorso di guida e sviluppo della libera professione infermieristica al fine di sostenere i colleghi attraverso indicazioni e regolamentazioni a favore di una crescita con l’obiettivo di favorire il concetto di certificazione di qualità nell’esercizio libero professionale infermieristico in forma associata. Questo progetto è un esempio pratico e di applicazione del Manuale di accreditamento della libera professione infermieristica che ha permesso a infermieri libero professionisti di dare servizi territoriali socio sanitario assistenziale in forma autonoma, integrandosi con il sistema sanitario veneto.
  34. Telenursing a sostegno della salute della comunità (L’Aquila)
    Il telenursing è un’attività a sostegno della presa in carico in particolare delle persone con fragilità e in cui il luogo privilegiato della cura sia il domicilio.
    Il progetto, sostenuto dall’OPI provinciale, è stato presentato per la prima volta nel workshop finale conclusivo di un percorso formativo promosso dalla Scuola Civica di Alta Formazione di Cittadinanzattiva sui territori abruzzesi a cui alcuni componenti dell’Ordine hanno preso parte in maniera attiva. Durante la pandemia, i professionisti della salute sono stati chiamati ancora una volta a trovare nuove soluzioni organizzative per far fronte a problemi legati alla gestione delle risorse umane, alla scarsità di fondi, alla riorganizzazione di spazi e setting assistenziali, anche con strumenti mai utilizzati prima. L’uso delle tecnologie permette di abbattere tempi e distanze e permette di spostare la prestazione verso gli utenti. L’infermiere entra nelle case delle persone, valuta i bisogni e attiva reti formali e informali, supporta ed interagisce con il medico, collabora con i servizi sociali, si interfaccia con gli ospedali per i percorsi di dimissione protetta grazie alla sua capacità di stabilire e mantenere relazioni. È stata sviluppata una app quale strumento operativo da utilizzare dall’infermiere nell’ambito della gestione della fragilità per spostare la prestazione verso l’utente, presso il suo domicilio.
  35. Medicasa Click & Care (Pescara)
    Il progetto dell’Usl di Pescara prevede una digitalizzazione strutturata degli accessi domiciliari per i pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) tramite una cartella informatizzata grazie alla collaborazione di tutta l’equipe e dei distretti sanitari di base. In questo percorso di cura, ruolo chiave è quello dell’infermiere: grazie alla digitalizzazione delle informazioni sanitarie del paziente, assisteremo ad una vera e propria condivisione di informazioni con tutti gli attori presenti sul territorio dal me-dico di medicina general ai distretti sanitari di base. L’utilizzo dell’applicazione Medicasa Click & Care favorisce non solo la condivisione ma anche la consultazione dell’andamento clinico del paziente in tempo reale oltre ad essere considerati a tutti gli effetti “un atto pubblico di fede privilegiata”. Il paziente può accadere in ogni momento alla sua cartella per consultarne i contenuti. L’implementazione della cartella elettronica sul territorio è iniziata a gennaio 2020 ed entro gennaio 2022 la gestione dell’ADI nell’Usl di Pescara abbandonerà completamente la carta per una gestione completamente informatizzata.
  36. Il Servizio dell’Infermiere di Famiglia (IdF) nella continuità assistenziale Ospedale – Territorio – UCAT – USCA – Cure Primarie (Teramo)
    L’infermiere di famiglia e comunità è un professionista responsabile dei processi infermieristici in ambito familiare e di comunità, con conoscenze e competenze specialistiche nelle cure primarie e sanità pubblica. La Direzione delle Professioni Sanitarie della ASL di Teramo nell’aprile del 2020 ha dato vita al Modello Organizzativo del Servizio di Infermiere di Famiglia. Nel primo bimestre del 2021 risultano assegnati 6 Infermieri distribuiti presso le sedi USCA. L’emergenza ancora in corso, ha limitato le possibilità di implementare e altre risorse ma dall’attivazione del servizio si è registrato un numero di contatti/accessi domiciliari pari a 4.493 accessi domiciliari o in monitoraggio telefonico, per un totale di 1.385 pazienti in carico.
    La pratica infermieristica, nell’ambito delle visite domiciliari da parte dell’equipe USCA – composta da medico e infermiere – rileva valuta e definisce la soddisfazione dei bisogni di natura infermieristica e alla tipologia di prestazione richiesta, in base al grado di autonomia-dipendenza del target di pazienti presi in carico, attraverso l’utilizzo di scale di valutazione universalmente utilizzate (ADL e IADL). Le scale consentono un linguaggio comune con approccio multidisciplinare nella gestione delle malattie croniche ad alto impatto assistenziale sul territorio al fine di ridurre la disabilità, il ricorso inappropriato all’ospedalizzazione e di migliorare la qualità di vita del paziente.
  37. Integrazione ospedale e territorio: il modello organizzativo NAIOT (Teramo)
    Il progetto mira a garantire la continuità assistenziale nell’ottica di una più efficace presa in carico dei servizi territoriali del paziente fragile dimesso dalla struttura ospedaliera. Lo scopo principale è quello di migliorare l’integrazione degli interventi socio-assistenziali nel percorso ospedale-territorio e di contenere le frequenti riospedalizzazioni. A gennaio 2018 nella ASL di Teramo è stato avviato il pro-getto “Istituzione del Nucleo Assistenziale Integrazione Ospedale Territorio (NAIOT) ed approvazione procedura per la dimissione protetta”, in sperimentazione nel presidio Ospedaliero Hub “Mazzini” di Teramo. Nell’anno 2020, consolidata la fase sperimentale, si è attuata l’implementazione del modello organizzativo assistenziale nel presidio Ospedaliero Spoke “San Liberatore” di Atri. La sfida al-la cronicità si è acuita con la pandemia in corso che ha significativamente modificato l’assetto organizzativo della rete ospedaliera determinando la continua rimodulazione di molte unità operative in reparti Covid 19, limitando di conseguenza la disponibilità di posti letto per l’assistenza dei pazienti cronici/fragili. In quest’ottica si inserisce il NAIOT come modello organizzativo in grado di definire i setting assistenziali, catalizzare e facilitare la dimissione precoce e protetta promuovendo l’assistenza territoriale.
  38. Assistenza infermieristica domiciliare e ambulatoriale
    (Fabriano, Jesi, Senigallia, Falconara)
    Un servizio di assistenza dedicato ai pazienti gravemente malati e alle loro famiglie, realizzato da due professionisti in pensione che hanno dato vita ad un’associazione per l’assistenza domiciliare, Artis Onlus.
    Durante questo percorso è stato aperto anche un ambulatorio per medicazioni varie ed un punto di informazione, orientamento e supporto. I malati supportati sono prevalentemente oncologici. Tutti i servizi sono forniti gratuitamente. È un primo passo importante per rispondere alla sempre crescente domanda del territorio.Implementazione del modello organizzativo di infermiere di comunità
    (Ancona e zone limitrofe)
    Nel 2019 è stato siglato un accordo tra il Comune di Ancona e l’ASUR Area Vasta 2 per una sperimentazione del modello organizzativo di infermiere di comunità all’interno di un quartiere popolare con circa 5.000 abitanti e con particolare attenzione alla popolazione over 65. È stata individuata una infermiera con master di primo livello in infermieristica di comunità in forza alla struttura delle cure primarie domiciliari. L’infermiera è presente nel quartiere 36 ore settimanali con un ambulatorio proprio ed è munita di autovettura per l’assistenza domiciliare quando necessario.
  39. L’infermiere come figura attiva nell’integrazione socio-sanitaria
    dei cittadini stranieri che vivono ai margini della società (Macerata)
    È presente nel territorio una variegata tipologia di popolazione extra comunitaria che cerca di integrarsi nel nostro tessuto sociale. Spesso vive in contesti periferici ed in condizioni al limite ed è importante aiutarla ad inserirsi nel contesto dove vive utilizzando al meglio i servizi sanitari mediante: la prevenzione primaria, l’educazione sanitaria e sessuale, la lotta alle dipendenze patologiche, il con-trasto alla prostituzione. Partendo da una indagine epidemiologica per il Covid-19, le infermiere, con l’appoggio e in collaborazione con l’associazione On the road, sono riuscite a farsi accettare e accogliere dalla popolazione residente per attuare progetti educativi e formativi su importanti temi di salute pubblica: la vaccinazione, le malattie sessualmente trasmissibili, l’educazione sanitaria, il controllo della natività, etc.
    L’attività di volontariato ha dato importanti risultati: minore frequenza di malattie sessualmente trasmissibili; maggiore adesione alle vaccinazioni previste nonché quelle per il Covid-19; maggiore conoscenza da parte della popolazione dei servizi sanitari a cui possono accedere; contrasto alla droga ed alla prostituzione; controllo delle nascite, prevenzione primaria e secondaria più diffusa.
    In conclusione, l’infermiere con le sue competenze può svolgere un’importante opera di aiuto e d’ integrazione tra la popolazione straniera ai margini e i servizi sanitari e sociali del territorio.

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