Le buone pratiche premiate

In questa pagina vengono riportati, in sintesi, i progetti di buone pratiche infermieristiche che, tappa dopo tappa, stanno caratterizzando il 2° Congresso nazionale della FNOPI, organizzato quest’anno in forma itinerante.

  1. “Fuori dal guscio”, progetto della Asl Toscana Sud Est (zona Distretto Grosseto). Prevede il supporto dell’infermiere di famiglia e comunità al SerD (servizio pubblico per le dipendenze patologiche) per la prevenzione secondaria su pazienti con patologie croniche tra cui dipendenza da abuso di alcol, dal gioco d’azzardo, dal fumo, obesità, diabete, malattie cardiovascolari. Il percorso di prevenzione parte da una segnalazione degli infermieri o medici di medicina generale alla coordinatrice dell’ospedale di comunità e SerD, motivando la richiesta. La coordinatrice attiva l’intervento dell’infermiere di famiglia e comunità a seconda delle esigenze. Si tratta di un modello di cura basato sull’assistenza infermieristica che unisce ambiti di cura finora non così integrati, per una presa in carico multiprofessionale, continua e specialistica, focalizzata non solo sulle conseguenze della malattia, ma contestualmente dedicata alla prevenzione delle cause.
  2. “I colori delle farfalle”, progetto della Asl Toscana Sud Est (Zona Distretto Valdarno). Prevede l’infermiere di famiglia, care manager in ambito domiciliare e comunitario, nella gestione di pazienti cronici in età evolutiva (bambini e adolescenti) che svolge funzione di coordinamento gestionale-organizzativo sulle attività assistenziali, creando una rete multi specialistica tra i vari setting di cura ospedalieri, territoriali e con le istituzioni, incluse le scuole e tutti i percorsi formativi del destinatario delle cure. Le figure coinvolte nel team sono: l’infermiere, il pediatra o il medico di medicina generale, l’assistente sociale, il fisioterapista, lo psicologo, il nutrizionista, il neuropsichiatra infantile, l’insegnante e la famiglia. L’infermiere care manager rappresenta la figura di riferimento per il paziente, la sua famiglia e il caregiver; è colui in grado di gestire in maniera efficace ed efficiente la presa in carico a favore della domiciliarità e dell’integrazione nella comunità.
  3. Sempre rivolto a bambini e adolescenti è l’ambulatorio specialistico infermieristico nel Comune di Agliana (Pistoia) per un servizio sul territorio privato, a supporto delle famiglie di bambini complessi e non, dalla nascita dei lori figli fino alla pubertà. Questo perché non esiste attualmente un Servizio Infermieristico che risponda ai bisogni dei bambini, in quanto lo stesso è esclusivamente dedicato ad adulti/anziani portatori di patologia. Tra gli obiettivi raggiunti, l’80% dell’utenza è soddisfatto delle prestazioni erogate; ridotti gli accessi in Pronto Soccorso, dal pediatra di libera scelta e dal medico di medicina generale; le famiglie dei bambini, portatori di patologie complesse, sono in grado di gestire al domicilio certe problematiche, che precedentemente venivano svolte in ospedale; anche il paziente  adulto – perché il centro è rivolto anche ad adulti e anziani portatori di patologie croniche e sani -, portatore di patologie croniche, e le loro famiglie saranno in grado di gestire al proprio domicilio certe problematiche, che precedentemente venivano affrontate in ospedale.
  4. Infine, una buona pratica di auto-analisi dell’attività degli infermieri di famiglia e comunità, perché monitoraggio e controllo sono componenti essenziali dell’assistenza sanitaria. Nelle province di Firenze, Pistoia e Prato la sperimentazione del modello IFeC (infermiere di famiglia e comunità) ha permesso agli infermieri coinvolti di crescere professionalmente, con un arricchimento personale importante.  Da qui, una indagine qualitativa su “Percezioni e vissuti degli infermieri coinvolti nella sperimentazione del modello di Infermieristica di Famiglia e di Comunità nella Asl Toscana Centro. Dai dati rilevati sono emerse 4 categorie sostanziali: Prepararsi al cambiamento (il corso di formazione erogato all’avvio del progetto e l’esperienza lavorativa in possesso hanno permesso agli IFeC di intraprendere la sperimentazione con maggior sicurezza); La relazione: fare gioco di squadra (il legame con le famiglie in carico e la collaborazione multiprofessionale sono fondamentali); Un vortice di emozioni (lo stress iniziale, ma anche l’apprezzamento del modello e la riscoperta della passione per la professione); L’infermiere di famiglia e comunità(definizione soggettiva e non univoca della figura professionale e sguardo propositivo al futuro professionale).
  5. L’Istituto Comprensivo di San Martino Siccomario (PV) è coinvolto da ottobre 2020 nel progetto di infermiere scolastisco: è stata attivata all’interno dell’Istituto un’infermeria, tutti i giorni dal lunedì al venerdì per tre ore. Il progetto è interamente finanziato dall’amministrazione comunale di San Martino e nasce in collaborazione con la cooperativa sociale onlus “Con Voi”, che mette a disposizione il personale infermieristico. L’infermiera all’interno della scuola si approccia agli studenti intervenendo in caso di necessità sanitaria; vigila sul rispetto delle norme igienico sanitarie; si adopera con interventi mirati di prevenzione, per promuovere stili di vita sani e l’educazione sanitaria oltre ad avvicinare la figura e il lavoro infermieristico a tutti i alunni e i componenti del corpo docente, dei collaboratori scolastici e dei genitori.
  6. Da un anno e sino a fine luglio del 2021, AINS onlus è impegnata in un progetto rivolto ad un gruppo di 30 persone senza fissa dimora ospiti di una struttura denominata IN&OUT con sede a Pavia. La parola chiave del progetto è fragilità e le azioni che sono state messe in atto sono tutte interventi rivolti a soggetti fragili per soddisfare i loro bisogni primari. In questo anno, compatibilmente con le restrizioni COVID, sono state realizzate attività di educazione sanitaria e sociale, di prevenzione e valorizzazione di stili di vita sani. Numerose le attività di supporto grazie alla collaborazione con altre realtà associative e di sensibilizzazione rivolte alla cittadinanza, tra le quali si segnala la mostra fotografica “Si passa e si va” con toccanti immagini di fragilità vissuta nella stessa città di Pavia. Il progetto prevede inoltre una serie di attività rivolte al personale infermieristico sui temi della fragilità.
  7. Nella ASST di Monza (Monza, Brugherio, Villasanta), il servizio dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità è stato realizzato per creare un più forte collegamento tra la persona assistita e la sua famiglia, in sinergia con il medico di Medicina Generale e gli operatori della rete ospedaliera e territoriale. L’attività del Servizio si svolge nel contesto più privato del paziente tramite visite domiciliari e comprende l’identificazione e attuazione di interventi personalizzati per il rafforzamento all’aderenza terapeutica e il monitoraggio dello stato di salute. L’obiettivo del servizio è di ridurre il numero di accessi al Pronto Soccorso e al sistema ospedaliere, monitorando le necessità del paziente e adottando strategie per favorire il massimo recupero dei livelli di autonomia e sicurezza. In questa prima fase di attuazione del progetto la persona da prendere in carico, viene segnalata all’Infermiere di Famiglia e di Comunità attraverso il Servizio di Dimissioni Protette Ospedaliero. Una fase successiva di sviluppo del servizio, potrà comprenderne l’attivazione anche dal livello territoriale direttamente dal Medico di Medicina Generale. Attualmente il Servizio è costituito da un pool di Infermieri di Famiglia e Comunità ed è operativo dal lunedì al venerdì per otto ore al giorno.
  8. Il progetto di Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) dell’ASST di Melegnano e Martesana si caratterizza da sempre per un forte radicamento sul territorio in cui si trova ad operare. Le importanti variazioni epidemiologiche e demografiche hanno cambiato il panorama dei bisogni di salute della popolazione. L’emergenza Covid-19 ha inoltre evidenziato da una parte l’ottima risposta degli ospedali nella fase acuta ma allo stesso modo ha messo in evidenza la «fragilità» del territorio Per rispondere a questi «nuovi» bisogni di salute è dunque necessario una profonda riorganizzazione dei servizi territoriali. La figura dell’infermiere di famiglia e di comunità rappresenta la figura innovativa che integra con un ruolo nuovo, preventivo, proattivo e collaborativo nell’ambito delle cure primarie e intermedie. Il presente progetto introduce l’IFeC nell’organizzazione dei Servizi dell’ASST, in un modello organizzativo “a cellula” che si posiziona nelle due grandi aree del territorio di pertinenza, con una logica di presa in carico di un numero definito di assistiti.
  9. A partire da agosto 2020 l’ASST Papa Giovanni XXIII ha istituito il Servizio Infermiere di Famiglia e di Comunità nell’ambito dell’adozione del piano di potenziamento e riorganizzazione della rete di assistenza, in relazione anche alla emergenza epidemiologica. L’obiettivo del progetto è stato quello di istituire il Servizio di Infermiere di Famiglia e di Comunità all’interno dell’ASST Papa Giovanni XXIII, definendone ruolo e funzioni ed elaborando per tutti gli attori coinvolti nel processo di attivazione, gestione e rendicontazione dell’attività, una documentazione dedicata. I primi Infermieri di Famiglia e Comunità hanno iniziato l’attività sul territorio provinciale in fase pilota: in quattro mesi di attività sono state effettuate 118 prestazioni di cui 59 prime valutazioni, 52 monitoraggi dei parametri vitali e 7 percorsi di individuazione delle risorse più adeguate per i bisogni individuati, per un equivalente tempo-lavoro di più di 150 ore. L’IFeC è un ruolo professionale che attualmente rimane ancora coinvolto, in particolare per quanto riguarda il contesto di Regione Lombardia, nel contenimento della pandemia da Coronavirus: è stata infatti garantita l’effettuazione di più di 700 tamponi naso-faringei con annessa attività di educazione sanitaria al rispetto delle norme precauzionali estesa anche ai caregiver; è attualmente in essere l’attività di vaccinazione a tutta la popolazione individuata, nel rispetto delle diverse fasi predisposte per la campagna vaccinale massiva ed è stata attivata, grazie alla segnalazione diretta agli IFeC da pronto soccorso delle persone CoViD positive con dimissione diretta al domicilio, la sorveglianza attiva delle condizioni di isolamento domiciliare e l’individuazione precoce dei segni e sintomi di ingravescenza della condizione clinica.
  10. La telemedicina offre notevoli opportunità di leadership infermieristica, garantendo la possibilità di elaborare, supervisionare e condurre programmi di cura, supervisionare altri colleghi e fungere da punto di raccordo tra i diversi professionisti del settore sanitario. L’obiettivo è del progetto è monitorare le condizioni cliniche dei pazienti in tempo reale, al momento della dimissione ospedaliera o alla presa in carico, avvalendosi della telemedicina. Si procede così a riempire quel gap assistenziale, garantendo il raggiungimento degli outcome di salute e prevenendo riammissioni improprie in ospedale. Le sedi individuate per le centrali operative IFeC di Treviglio si articolano su quattro territori: area di Treviglio, area Dalmine, area Romano di Lombardia e area Isola bergamasca.  Il progetto promosso da ASST Bergamo Ovest, grazie all’introduzione della sanità elettronica, vuole dare il proprio contributo alla profonda ristrutturazione del sistema sanità, alla sua razionalizzazione e ottimizzazione, migliorando l’efficienza complessiva e riducendone contemporaneamente i costi di gestione.
  11. In Piemonte, il progetto dell’ASL CN1 (distretti di Cuneo, Borgo San Dalmazzo – Dronero, Mondovì, Ceva, Savigliano-Fossano, Saluzzo) è dedicato alla presa in cura della cronicità attraverso ambulatori della salute prevede seminari di autogestione secondo il modello Stanford e adesione a progetti europei. Si stima che un anziano su quattro sia affetto da una o più patologie croniche, le “nuove epidemie” che sono la causa di oltre il 50% di frequenti ricoveri ogni anno e assorbono circa l’80% della spesa sanitaria. Per ridurre gli accessi al pronto soccorso, l’ospedalizzazione impropria e aggiungere qualità alla vita, è necessario un cambio di paradigma assistenziale. Il territorio e il domicilio sono i luoghi di cura privilegiati, mentre agli ospedali spetta la competenza sulle urgenze e sull’alta specializzazione. Le malattie croniche coinvolgono tutte le fasce d’età, ma un’attenzione particolare va rivolta ai fragili, agli anziani. Il Piano Nazionale Cronicità e le esperienze progettuali innovative hanno messo in risalto il ruolo proattivo dell’infermiere nell’integrazione delle cure e nella prevenzione. Sono stati aperti 12 ambulatori della salute gestiti da infermieri diffusi sul territorio tra il 2016 e il 2019 e la pandemia ha bloccato l’apertura di altri 8 ambulatori programmata per il 2020. Sono stati prese in carico di 1.192 persone negli ambulatori su invio del MMG e 600 follow up attivi per gli over 65enni. Il progetto prevede lo sviluppo del ruolo dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità per favorire di collegamento tra i Medici di Medicina Generale e gli altri attori del percorso assistenziale e la partecipazione attiva dei cittadini e delle comunità.
  12. Reti di assistenza comunitaria per la fragilità (REACtion) Italia (Santhià) /Svizzera (Canton Ticino, Alvad).
    L’età avanzata può associarsi ad una maggiore fragilità, perdita di autosufficienza e condizioni croniche invalidanti che richiedono assistenza e cure costanti. In aggiunta, il diradarsi delle relazioni sociali e famigliari può rappresentare in alcuni contesti un ulteriore elemento di difficoltà.
    Il progetto è finanziato dal programma di cooperazione transfrontaliera interregionale Italia-Svizzera, sull’Asse 4 – Servizi sociosanitari per l’integrazione delle comunità e coinvolge l’Università del Piemonte Orientale (capofila Italiano), le ASL di Vercelli e di Novara, l’Università degli Studi di Torino, l’Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e cura a domicilio. L’obiettivo del progetto è di aiutare l’anziano fragile, che vive in piccoli centri urbani e comunità montane, a rimanere in salute a casa propria, attraverso un sistema di “welfare comunitario”. Nello specifico il progetto si pone gli obiettivi di sperimentare un modello congiunto italo-svizzero finalizzato a rafforzare, anche attraverso l’uso di tecnologie, le reti di prossimità e sviluppare un sistema condiviso di governance in capo all’infermiere di famiglia e comunità (IFeC).
    Il progetto ha avuto inizio nel mese di dicembre 2020 e avrà termine a fine 2022.
  13. Una nuova realtà di care management infermieristico e di infermieristica di famiglia e comunità negli scenari di assistenza sul territorio per gli alunni con patologie croniche nelle scuole del biellese. Nel 2014 è stato firmato Protocollo d’intesa tra Regione Piemonte e Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte del Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca. Sinergie istituzionali per il diritto allo studio delle alunne e alunni affetti da patologie croniche che comportano bisogni speciali di salute in orario scolastico/formativo. Le figure coinvolte sono: il care manager, che si occupa nella fase iniziale di contatti con l’istituto scolastico che ha segnalato il caso, la famiglia dell’alunno e il pediatra di riferimento. In una seconda fase l’infermiera care manager e l’Infermiera di Famiglia e Comunità (IFeC)  programmano e organizzano corsi di formazione ad hoc per il personale scolastico sulla patologia e sui bisogni specifici di ogni singolo alunno, coinvolgendo i familiari e gli infermieri primary nurse che seguiranno l’alunno, il pediatra e gli eventuali esperti su tematiche clinico assistenziali. Questa esperienza ha messo in evidenza una sinergia ormai consolidata da diversi anni tra scuole, distretti sanitari e famiglie per una inclusione scolastica attraverso un processo che prevede, da un lato, la trasformazione delle scuole per renderle ambienti idonei all’accesso di tutti i ragazzi a prescindere dalla condizioni di salute e/o disabilità e dall’altro una nuova competenza sanitaria in capo ai distretti sanitari con la funzione del care management infermieristico e IFeC come snodo determinante per l’innesco di tale processo.
  14. “La salute a portata di casa” è il progetto infermieristico di famiglia e comunità nato nel 2017 a  Chieri, nell’Azienda Sanitaria Torino 5, con l’obiettivo di attutare azioni mirate alla medicina preventiva e ottimizzare l’accesso ai servizi sanitari presenti sul territorio creando una rete assistenziale a sostegno delle persone più fragili con il coinvolgimento del personale sanitario, socio-sanitario, volontari appositamente formati e la comunità di cantiere, per aumentare le capacità di intervento in situazione di disagio. Il progetto prevede la formazione di un team che lavora sul territorio composto dall’infermiere di quartiere, 4 educatori, 6 assistenti sociali e 2 operatori socio sanitari oltre al supporto di un’infermiera pediatrica e un tecnico della prevenzione. Il team si propone di fungere da raccordo tra il cittadino soggetto a fragilità e i servizi sanitari specialistici: esegue visite a domicilio ai residenti più fragili del quartiere; educa la comunità per costruire una rete di vicinato in grado di segnalare eventuali criticità facilitando così un intervento precoce dei servizi specializzati. Questo sistema di collaborazione contribuisce a facilitare la presa in carico dei soggetti con necessità aiutando i cittadini con minori opportunità a usufruire dei servizi esistenti.
  15. L’Infermiere dovrà sempre più essere in grado di interpretare la complessità grazie alla capacità di interagire con altri professionisti in team multidisciplinari. L’ambito nel quale questa competenza trova la sua massima applicazione è quello dell’Infermiere di Famiglia e Comunità. Il “laboratorio” nasce in Valchiusella, un’area interna e di montagna della Città Metropolitana di Torino, con l’obiettivo di realizzare una palestra formativa multidisciplinare, diffusa sul territorio, con finalità di ricerca, formazione e co- progettazione, per stage e tirocini curriculari ed extra curriculari (Triennali, Magistrali, Master e Dottorati) di vari percorsi universitari. Il progetto è stato avviato ad aprile 2021 e ad oggi sono 24 gli studenti partecipanti provenienti dai corsi di Laurea in Infermieristica, Antropologia e Sociologia.
    Il capofila del progetto è il Corso di Laurea in Infermieristica Sede TO4 Ivrea del Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche. Le otto Amministrazioni Comunali della Valchiusella insieme al Coordinamento Regionale Piemontese delle SOMS (Società Operaie di Mutuo Soccorso) sostengono il progetto e ben 47 Associazioni del territorio garantiscono al progetto la “Rete delle Competenze” composta da volontari che dopo il percorso formativo sono dedicati all’accoglienza e all’accompagnamento degli studenti nelle comunità e sul territorio.
  16. Progetto Teseo in Piemonte e Valle d’Aosta. L’iniziativa è promossa e sostenuta dal Coordinamento degli Ordini delle Professioni infermieristiche in Piemonte in collaborazione con l’Ordine degli infermieri della Valle D’Aosta e vede coinvolti 14 coordinatori e altrettanti infermieri operanti in sette Servizi psichiatrici di diagnosi e cura e nei Centri di salute mentale di diverse aziende sanitarie delle due regioni coinvolte. In una logica di strategia di rete che va oltre le singole realtà aziendale, l’iter formativo vuole realizzare cambiamenti assistenziali, organizzativi e professionali proprio in queste strutture. Ciò mediante il miglioramento qualitativo dell’assistenza di chi è affetto da disturbi mentali ma anche rendendo l’infermiere sempre più protagonista nell’equipe che si occupa delle cure dei pazienti. Così facendo l’infermiere, proprio per le mansioni che lo vedono in prima fila, diventa un valore aggiunto all’intero staff sanitario che si occupa delle cure dei pazienti psichiatrici.
  17. L’Infermiere di Famiglia e di Comunità e la telemedicina: accordo di programma quadro dell’area interna Beigua-Sol La sperimentazione dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) è iniziata in Regione Liguria grazie al Progetto Europeo Consenso su iniziativa dell’Asl 3 Liguria. La prima area Interna Ligure è stata Antola Tigullio. Il pilot si è attuato nei comuni dell’Alta Val Trebbia (Comuni di Torriglia, Propata, Rondanina, Montebruno, Fontanigorda, Fascia, Rovegno, Gorreto).
    Le aree interne liguri si caratterizzano infatti per l’elevata presenza di over 65 (mediamente oltre il 35%). Grazie all’accordo di programma quadro, si è proseguito con l’Area interna Beigua-Sol, dove è previsto l’inserimento per un periodo di tre anni in via sperimentale della figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità per aiutare gli anziani a vivere autonomamente al proprio domicilio attraverso una prevenzione innovativa: attraverso visite periodiche l’infermiere con il coinvolgimento attivo dei medici di medicina generale, valuta i fattori di rischio, attiva misure di assistenza sanitaria e/o sociale e promuove sani stili di vita. Gli IFeC coinvolti hanno frequentato il Master in Infermieristica di famiglia e Comunità presso l’università di Genova, pilot italiano del progetto europeo Enhance di cui A.Li.Sa. e Università di Genova sono partner, e che rappresenta il primo Master Italiano per FCN (Family and Community Nurse).
  18. Dalla sanità di attesa alla sanità di iniziativa in Val Bormida
    Il progressivo invecchiamento della popolazione, correlato al costante aumento di patologie croniche, ha comportato una modifica dei bisogni assistenziali. Fondamentale diventa istituire modelli e sistemi organizzativi incentrati sulla persona e sulla prossimità. Proprio per garantire un’assistenza socio sanitaria omogenea e accessibile da ottobre 2019 l’Asl 2 Liguria – distretto delle Bormide – ha avviato un progetto per intercettare e governare i bisogni di salute espressi, inespressi, potenziali, ritardare l’ospedalizzazione e favorire l’educazione alla persona e alla comunità.  Ora sono operative 2 unità IFeC integrate nell’organizzazione territoriale e le persone prese in carico sono attualmente 73, reclutate a seguito di segnalazione del MMG e della struttura ospedaliera. Lo strumento cardine è stato il piano assistenziale personalizzato e caratterizzato da obiettivi, interventi, valutazione e follow up anche telefonici.
    La Asl 2 Liguria – distretto Savonese Sassello – al fine di consolidare e implementare soluzioni innovative per migliorare i servizi essenziali alla cittadinanza nei comuni di Sassello e Urbe caratterizzati da bassa densità demografica e distanza elevata dalle strutture ospedaliere, ha messo in atto una strategia per incentivare la presenza dell’infermiere di Famiglia e di Comunità e il servizio di telemedicina.
  19. Le tappe della prevenzione
    Il progetto Le tappe della prevenzione”, promosso dall’Asl 4 Liguria, verrà implementato presumibilmente nel mese di luglio 2021, compatibilmente con l’andamento della pandemia, e prevede un tour a tappe presso i comuni delle aree interne di competenza dell’Infermiere di Famiglia e Comunità. In linea con il piano nazionale della prevenzione 2020-2025, vedrà coinvolti IFeC in sinergia con altri attori, strutture dipartimentali, MMG e comuni. Attraverso l’impiego di un ambulatorio mobile adeguatamente attrezzato, l’IFeC effettuerà una serie di valutazioni atte alla prevenzione del rischio cardiovascolare. Il tour con partenza presumibilmente da una nota località turistica del territorio, sarà composto da diverse tappe, toccherà i comuni di Mezzanego, Borzonasca, Rezzoaglio, Santo Stefano d’Aveto e Varese Ligure.  L’attività di monitoraggio sarà rivolta ai soggetti over 65 residenti nel comune delle aree interessa di ogni singola tappa. Gli IFeC, previo colloquio preliminare e acquisizione del consenso informato, effettueranno: controllo della pressione arteriosa; controllo della Glicemia; ECG con tele refertazione; rilevazione dalla saturimetria; Varrà sottoposta la scala di valutazione del rischio di malnutrizione Mini Nutritional Assessmet MNA. Il tour darà anche l’opportunità all’utente di conoscere l’attività dell’IFeC e di manifestare il proprio interesse per una presa in carico proattiva.

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